Hans Rohlof, psychiater Centrum’45-de Vonk
Noordwijkerhout.
Verslag van het Mikado-najaarsdebat ‘Discriminatie en uitsluiting in de gezondheidszorg’, georganiseerd door Mikado (kenniscentrum interculturele geestelijke gezondheidszorg), in samenwerking met Pandora en het Landelijk Bureau ter Bestrijding van Rassendiscriminatie , op 15 december 2006 in Rotterdam.
Aantal deelnemers: 98. Prijs: € 25,-.
Op 15 december 2006 vond te Rotterdam een debat plaats met als thema: discriminatie en uitsluiting van cliënten in de gezondheidszorg. Discriminatie is strafbaar. In de gezondheidszorg vindt directe discriminatie, zoals het weigeren van toegang tot zorg niet of nauwelijks plaats. Wat wel dagelijks gebeurt is discriminatie als gevolg van goede bedoelingen, die desondanks uitsluiting in de hand werkt. Ook standaardisering en protocollisering geven diversiteit geen stem en kunnen onbedoeld tot uitsluiting leiden. Het debat ging in op goedbedoelde en onbedoelde vormen van discriminatie en uitsluiting, met als centrale vraag: kunnen indirecte vormen van discriminatie in de gezondheidszorg geïdentificeerd worden? Wat zijn de oorzaken en oplossingen?
Inleidende spreker op deze debat-dag Annemiek Richters (hoogleraar Cultuur, Gezondheid en Ziekte, Universiteit van Leiden) onderscheidde twee vormen van discriminatie: ongelijke behandeling in gelijke situaties, en gelijke behandeling met verschillende gevolgen voor verschillende groepen mensen. Het eerste heet directe discriminatie, het tweede indirecte. Een voorbeeld van de tweede vorm is in het Nederlands communiceren met mensen die zelf geen of onvoldoende Nederlands spreken, of het toepassen van een behandeling bij een groep waarvan je kunt weten dat ze daar niet bij werkt. Directe discriminatie, uitsluiting en benadeling van groepen mensen, is strafbaar volgens het eerste artikel van de Nederlandse grondwet (het anti-discriminatie-artikel). Indirecte discriminatie is echter veel moeilijker aan te tonen of te bestrijden. Over directe discriminatie in de gezondheidszorg is weinig gepubliceerd, aldus Richters. De Rotterdamse Anti Discriminatie Actie Raad (Radar) noteerde in 2001 dat slechts 1,5 % van de binnengekomen klachten over de gezondheidszorg ging, en in 2002 slechts 2 %. Dat betekent niet dat discriminatie niet voorkomt, alleen dat er weinig over geklaagd wordt. Richters citeerde uit kwalitatief onderzoek bij afdelingen voor gynaecologie en neurologie. Allochtone vrouwen klaagden dat de artsen veel minder tijd voor hen namen dan voor autochtone vrouwen. Bij de artsen waren uitspraken opgetekend als: ‘Zij die niet kunnen praten, gaan aan de apparaten.’ Dat wijst erop dat het gebruik van tolken in de gezondheidszorg geen gemeengoed is, en dat er dure en mogelijk onnodige diagnostische apparatuur wordt gebruikt als mensen elkaar niet kunnen verstaan. Richters pleitte voor meer aandacht naar hulpzoekgedrag en behoeften bij patiënten, voor epidemiologisch onderzoek naar discriminatie, en voor een anti-discriminatiecode op de werkvloer.
Een forum bestaande uit Felix Olthuis (directeur PsyQ, Den Haag), Mark Reitsma (Raad van Bestuur, Bavo Europoort, Rotterdam), Saïd Bellari ( vrijgevestigd psychiater, Utrecht) en David Ingleby (hoogleraar Interculturele Psychologie, Universiteit Utrecht) ging met de zaal en onderling in discussie, onder leiding van Domenica Ghidei Biidu (juriste, Commissie Gelijke Behandeling, Utrecht). Opvallend was dat ze alleen indirecte discriminatie bespraken. Daarbij gingen ze voorbij aan het mogelijk bestaan van de directe vorm van discriminatie in de geestelijke gezondheidszorg. Olthuis meende dat het voor managers moeilijk greep krijgen op wat er werkelijk gebeurt in de spreekkamers. Bellari besprak ervaringen van allochtone patiënten met moeilijke doorverwijzingen, waarbij beperkte taalvaardigheid vaak een rol speelde. Hij pleitte sterk voor een eigen geestelijke gezondheidszorg voor specifieke bevolkingsgroepen: ‘Als er een joodse instelling mogelijk is voor dertigduizend joden, dan moet er ook één bestaan voor één miljoen moslims.’ Overigens waren sommige aanwezigen fel tegen categorale oplossingen: die zouden de zorg onnodig splijten. Anderen waren hier juist voor: een categorale instelling kan een voortrekkersrol spelen in het ontwikkelen van specifieke behandelmodules. Reitsma vond dat er antropologen in dienst genomen zouden moeten worden om de hulpvragen van patiënten beter te kunnen onderzoeken en vertalen. Zijn instelling heeft daar al een begin mee gemaakt: er werkt een antropoloog bij Bavo-Europoort. Ingleby pleitte voor meer onderzoek naar institutioneel racisme. Voor hem stond vast dat er discriminatie bestaat in de gezondheidszorg. Patiënten die in sociaal, cultureel en etnisch opzicht niet op zorgverleners lijken, worden slechter bediend. Daardoor is de zorg het minst toegankelijk en het minst effectief voor de mensen die er het meest behoefte aan hebben, gezien de cijfers van de hulpvraag per sociale en culturele subgroep.
Vanuit de zaal reageerde onder anderen Froukje Bos (Pandora, Amsterdam). Ze meldde dat discriminatie een belangrijk patiëntenthema is, voor zowel autochtonen als allochtonen. Of er wezenlijke verschillen zijn tussen ervaren discriminatie van allochtonen en autochtonen werd uit haar reactie niet duidelijk. Het zou immers mogelijk kunnen zijn dat autochtonen meer melding doen over een slechte bejegening en behandeling zonder meer, terwijl allochtonen de slechte bejegening en behandeling verklaren uit hun anders zijn. Ze pleitte voor voorlichting van zorgverleners over discriminatie en hoe daar melding van te maken en voor veranderingen in de instelling. Patiënten kunnen natuurlijk stemmen met hun voeten, zo werd gesteld; als ze ergens niet respectvol worden behandeld, gaan ze naar een andere instelling (als die voorhanden is).
Cathrien Dieperink en Sanne de Vries (onderzoekscentrum O3, Rotterdam) toonden cijfers over het zorggebruik bij de GGZ in Rotterdam van 1998 tot 2004. Het is een vervolg op eerder onderzoek dat ze deden over de periode 1990-1998. Toen bleek dat er relatief weinig Marokkaanse vrouwen, Surinamers, Antillianen en Kaapverdianen in zorg waren bij de Rotterdamse GGZ. Het totale zorggebruik bleek er tot 2004 flink gestegen, van 28 per 1000 inwoners in 1990, tot 35 in 1998, en 39 in 2004. Bij de Marokkaanse groep was groei het sterkst. Bij vrouwen was er in alle bevolkingsgroepen een sterke groei: in 2004 waren er 68 van de 1000 vrouwen in behandeling, tegenover 49 mannen. Jonge vrouwen uit alle groepen hadden daarbij de overhand; bij mannen was er geen leeftijdsverschil. Bij mannen was er wel een verschil in de aard van de zorg: Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse mannen waren bijna tweemaal vaker in klinische zorg dan in poliklinische. Vrouwen van allochtone afkomst waren juist minder vaak opgenomen dan Nederlandse vrouwen. In relatie tot andere groepen waren Marokkaanse vrouwen, Surinamers, Antillianen en Kaapverdianen nog steeds weinig in zorg; de oudere Marokkaanse vrouwen en Kaapverdiaanse mannen het allerminst. Marokkaanse mannen komen laat in zorg en worden vaak direct opgenomen, met of zonder rechterlijke maatregel. De cijfers gaven een gevarieerd beeld over de uitsluiting, maar zeiden nog weinig over discriminatie. De allochtone bevolkingsgroepen hebben in Rotterdam in ieder geval de weg naar de GGZ gevonden.
In de discussie met de zaal erna meldde Gerard van Leeuwen (Zorg Onderzoek Nederland, Den Haag) dat ZON van plan is onderzoek te financieren op het gebied van gezondheidsverschillen en cultuur, van gevalideerde behandelmethoden bij verschillende bevolkingsgroepen, en van best practices. Het was boeiend om de verschillende standpunten te horen. En het was verrassend om te zien hoe snel de discussie overging naar de kwaliteit van de zorg. Blijkbaar is directe discriminatie een te beladen onderwerp, waar in Nederland met zijn traditie van politieke correctheid en angst voor stevige en duidelijke uitspraken toch te weinig over gepraat wordt (in tegenstelling tot bijvoorbeeld Engeland).
Maar aan Mikado lag het niet: alle lof voor de keuze van dit onderwerp.
