Transculturele psychiatrie en psychotherapie op het tiende wereldcongres van psychiatrie, gehouden van 23 tot 28 augustus 1996 te Madrid, Spanje.

Hans Rohlof

Het tiende wereldcongres voor psychiatrie, georganiseerd door de World Psychiatric Association (W.P.A.), de overkoepelende organisatie van alle nationale psychiatrische verenigingen, vond dit jaar plaats in het zomerse Madrid. Een dergelijk congres maakt meestal een verpletterende indruk op de argeloze bezoeker: meer dan tienduizend bezoekers, meer dan driehonderd verschillende symposia, cursussen, plenaire sessies, discussiebijeenkomsten en fora en meer dan 2200 posters. Op elk ogenblik van de dag kon men kiezen uit een kleine dertig mogelijkheden.

Wijs geworden, besloot ik me te beperken tot een onderdeel dat me in het kader van dit congres uiterst belangwekkend leek: de transculturele psychiatrie en psychotherapie. Een dergelijk beperkt onderwerp leek goed te behappen, zowel qua symposia als qua ontmoeting met collega’s, die een groot congres als dit een intiemer gevoel geeft.

Daarnaast was het thema van het congres ‘één wereld, één taal’. In dit thema zat het strategische uitgangspunt van het congres besloten: laten we trachten de paradigma’s van de psychiatrie als wetenschap over de gehele wereld te verspreiden, zodat er een gezamenlijke taal ontstaat voor diagnostiek en behandeling. In hoeverre was deze strategie succesvol: in hoeverre was het mogelijk om de taal- en cultuurverschillen te overbruggen via één wetenschappelijke visie? En: is het zinvol om de taal- en cultuurverschillen te overbruggen? Op deze vragen zou het congres een antwoord moeten geven.

Vooraf kan opgemerkt worden dat het congres als middel om dit doel te bereiken organisatorisch nogal kraakte. Zalen waren soms moeilijk te vinden, een overzicht van de belangrijkste sprekers ontbrak, de -vaak verrassend goede- posters waren weggestopt in een achterafzaal. Ook de -goede- simultane vertaling gaf toch afstand tot de spreker: is het nu werkelijk nodig om een dergelijk congres in zes talen aan te bieden? Of gaat het hierbij om politieke belangen? Kortom, een congres, dat in vergelijking met een even omvangrijk congres als het jaarlijkse congres van de A.P.A., de Amerikaanse Psychiatrische Associatie, nogal rommelig was. Ook positieve punten kunnen worden genoemd: er waren werkelijk onderzoekers en clinici uit alle werelddelen, en de informatieverstrekking, met elektronische hulpmiddelen, was up-to-date. Voor de liefhebbers: er is een CD-ROM met alle abstracts, vol met hyperlinks, verkrijgbaar.

Cultuur en depressies

Een symposium was gewijd aan de vraag of er een verschil is in prevalentie van depressies in diverse culturen en hoe depressiviteit geuit wordt in de verschillende culturen.

Antonio Pacheco Palha (Porto, Portugal) weersprak de gangbare cijfers over de lage prevalentie van depressies in Afrika. Volgens zijn onderzoek speelt daarbij een rol dat er daar weinig ouderen zijn (bij wie depressies vaker voorkomen), en dat depressies vaak niet herkend worden. De verbetering van de zorg in sommige delen van Afrika doet ook het aantal gediagnostiseerde depressies toenemen. Uit zijn ervaring in Afrika komen symptomen als remming, verwardheid, en onverwachte suïcide-pogingen meer voor bij Afrikaanse depressieve patiënten.
Florence Kerr-Corrêa (Sao Paulo, Brazilië) brak een lans voor het opzij zetten van gedragssymptomen. In haar onderzoek blijken de belangrijkste parameters voor depressies in verschillende culturen de remming en de vernauwing in het denken te zijn.

Vanuit de World Health Organisation (W.H.O.) sprak José Manuel Bertolote (Génève, Zwitserland) over de officieel afgegeven richtlijnen voor behandeling van depressies, ook voor de Derde Wereld. Opvallend is dat op farmacologisch gebied naast de tricyclische antidepressiva nog lithium wordt geadviseerd, vanwege de kosten-aspecten. Op psychotherapeutisch gebied adviseert men ontspanningsoefeningen (sic!) en daarbij gezinsinterventies en het opzetten van een netwerk voor sociale steun. Op een vraag over de samenwerking met traditionele genezers antwoordde hij dat samenwerking met deze genezers door de W.H.O. sterk gepropageerd wordt maar vaak wordt afgewezen door behandelaars in de verschillende landen. Hij merkte daarbij op dat traditionele, of alternatieve, genezing juist in Westerse landen een grote vlucht heeft genomen. In Italië is berekend dat aan alternatieve geneesmiddelen en genezers ongeveer evenveel geld uitgegeven wordt als aan de reguliere geneeskunst; dit geldt waarschijnlijk ook voor de andere Europese landen.

Etnopsychiatrie

Het antwoord van Bertolote speelde nog door mijn hoofd bij het symposium over etnopsychiatrie, dat geleid werd door prof. Wolfgang Jilek (Delta, Canada), de huidige voorzitter van de sectie transculturele psychiatrie van de W.P.A..

Het symposium omvatte sprekers over verschillende geneesmethoden in kleine etnische groepen, zoals de sjamanen in Nepal: erg interessant voor exotici, maar wat minder voor de clinicus die weinig Nepalezen in zijn praktijk heeft.

Jilek zelf refereerde aan onderzoek dat hij bij traditionele genezers in niet-Westerse culturen heeft gedaan. Hij beschreef negen factoren die in alle traditionele geneeswijzen terugkomen: de holistische aanpak, de rituelen, de verklaring of het benoemen, de emotionele respons, de veranderde bewustzijnstoestand, de catharsis, de reiniging, het offer en de sociale reïntegratie. Als drie belangrijke aspecifieke therapeutische factoren noemde hij: de culturele verwantschap tussen genezer en patiënt, het belang van de persoonlijkheid van de genezer, en de therapeutische suggestie.

In de vergadering van de sectie transculturele psychiatrie, die op een vroege morgen gehouden werd, pleitte Marcel Eisenbruch (Parijs, Frankrijk) voor meer onderzoek naar de verschillende culturen in de Westerse landen. Naar zijn idee is de wereld door de grote migratie één smeltkroes aan het worden van personen van zeer verschillende culturele achtergrond, die door cultureel niet onderlegde psychiaters ook niet meer begrepen worden. De vergadering was het hier van harte mee eens en besloot dat als aanbeveling aan te merken.

NARP

Uit India kwamen nieuwe berichten over de nonaffective acute remitting psychosis -NARP- die onlangs in een vaktijdschrift voor discussie zorgde (De Jong, 1996, Rijnders en Hovens, 1996). Pamela Collins (New York, V.S.) en Vijoy Varma (Chandigarh, India) ontdekten in een nadere analyse van het psychose-onderzoek in Chandigarh, India een recente voorgeschiedenis van hoge koorts bij 40% van de gevallen van NARP versus 14% bij de andere psychosen. Dit werpt nieuw licht op de stelling van J.de Jong dat de NARP een verklaring zou kunnen zijn voor de verhoogde prevalentie- en incidentiecijfers voor buitenlanders. Immers, koorts vlak voor een psychose is in Nederland, met zijn betere behandeling van infectieziekten, vrij zeldzaam. Overigens, vanuit het kwetsbaarheid/stress/coping-model is het (beweerde) frequenter voorkomen van schizofrene psychosen bij migranten, en zeker bij vluchtelingen, goed verklaarbaar: hun leven kenmerkt zich door een complexe veelheid van stress en trauma’s.

Cultuur van de psychiatrie

Hoe is nu de stand van zaken in de algemeen geaccepteerde wetenschap, de ‘mainstream’-psychiatrie en -psychotherapie?
Op het congres was veel belangstelling voor de protocollaire behandeling van stoornissen, en de psychiatrie gebaseerd op bewijzen (‘evidence-based-psychiatry’).

Harold Pincus (Washington, V.S.) hield een gloedvol betoog over de paradigma’s van de nieuwe psychiatrie versus die van de oude. De oude psychiatrie ging volgens hem uit van het oordeel van deskundigen, van ideologie, van anekdotes, van een autoritaire houding, van psychotherapie, van psycho-analyse, van klinisch vakmanschap, en van wat hij BOGSAT noemde: ‘a bunch of guys sitting around a table’ (een stelletje kerels, rond een tafel gezeten). De nieuwe psychiatrie haalt zijn kennis uit literatuur, wetenschap, gegevens, gelijke belangrijkheid van onderzoekers, medicatie, hersenwetenschap, praktijk-richtlijnen en een basering op wetenschappelijke bewijzen. Hiermee gaf hij ook goed aan hoe de toekomstige cultuur in de psychiatrie zal zijn: een behandelaar die zich goed zal dienen te informeren, en daarbij de juiste wetenschappelijke bescheidenheid en twijfelzucht moet hanteren. Ineens kwamen de uitspraken van Jilek over de kracht van de genezer en van Bertolote over het aandeel van de alternatieve geneeswijzen bij me naar boven. Zoekt de gemiddelde patiënt eigenlijk wel een twijfelende wetenschapper, die zijn percentages in zijn hoofd heeft zitten, als hulpverlener? Of wil deze patiënt toch de wat autoritaire, ideologisch bevlogen, suggestief werkende therapeut met een sterke persoonlijkheid, die hem emotioneel aanspreekt? We kunnen eigenlijk enkel onze patiënt uithoren: wat heeft hij of zij zelf aan zijn klachten gedaan, wat is zijn coping (Rohlof e.a., 1996), en ook: wat verwacht hij of zij van de hulpverlener? Wenst de Westers opgeleide atoomfysicus met een depressie hetzelfde als de Zaïrese man uit een klein dorpje?

Daarmee gaf het congres me uiteindelijk toch een antwoord op de vraag, of er in één wereld ook één taal nodig is: neen, er is wel één wetenschappelijke taal in de psychiatrie, wellicht gebaseerd op de DSM-IV en ICD-10, maar er zijn vele verschillende, cultureel bepaalde, talen en stijlen om onze patiënt tegemoet te treden.
Hans Rohlof (psychiater, Pharos, steunpunt gezondheidszorg vluchtelingen, Amsterdam en RIAGG Zuid-Holland-Noord, Leiden)

Literatuur

• de Jong, J.T.V.M. (1996). Psychotherapie bij allochtonen: vragen om moeilijkheden? Maandblad Geestelijke volksgezondheid 51, 483-496.
• Rijnders, R.J.P. en J.E.Hovens (1996). Psychodiagnostiek bij allochtonen (2). Maandblad Geestelijke volksgezondheid 51, 928-931.
• Rohlof, H., J.Bala en A.van Waning (1996). Vluchtelingen en coping. Omgaan met stress en trauma’s. Phaxx kwartaalblad gezondheidszorg en vluchtelingen nr.3, 6-8.