Hans Rohlof en Evert Bloemen
1998

Reactie op de artikelen ‘Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen’ van Boris Drozdek in Mgv 98-5 en ‘Morele dilemma’s bij de psychiatrische hulpverlening aan asielzoekers ‘van Dick Kleinlugtenbelt en Ad Naaykens in Mgv 98-6.

Als hulpverleners van de Stichting Pharos, een landelijk werkende ondersteunings- en hulpverleningsinstelling gespecialiseerd in de gezondheidsproblematiek van asielzoekers en vluchtelingen willen wij enige kanttekeningen plaatsen bij de artikelen ‘Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen’ van Boris Drozdek in Mgv 98-5 en ‘Morele dilemma’s bij de psychiatrische hulpverlening aan asielzoekers’van Dick Kleinlugtenbelt en Ad Naaykens in Mgv 98-6. Allereerst is het verheugend te constateren dat de auteurs van beide artikelen werkzaam zijn bij ‘normale’, reguliere GGZ-instellingen. Dit illustreert dat de zorg voor deze toch bijzondere groep op sommige plaatsen ingeburgerd of geïintegreerd wordt in het reguliere zorgaanbod. In een positieve bui kunnen wij zeggen dat dit soort publicaties te beschouwen zijn als parameters voor integratie: de hulpverleners in de eigen buurt, die voor de gehele populatie werken, houden zich ook intensief bezig met de doelgroep asielzoekers en vluchtelingen.

De artikelen gaan over de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg van recentelijk in Nederland aangekomen vluchtelingen. Drozdek pleit voor vroegtijdige behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen in regionale centra. Hij noemt de goede integratie van door hem behandelde ex-concentratiekamp-gevangenen. Kleinlugtenbelt en Naaykens roeren morele dilemma’s aan die ontstaan wanneer asielzoekers mogelijk wel psychopathologie vertonen maar de behandeling buiten de reikwijdte van de GGZ ligt, bijvoorbeeld door het niet onder behandeling willen zijn van de asielzoeker of doordat er eigenlijk behoefte is aan een asielstatus. Het pleidooi van Drozdek verdient zeker enige aantekeningen. De resultaten die hij bereikt zijn behaald bij een specifieke groep asielzoekers, namelijk bij degenen die in een concentratiekamp in Bosnië gezeten hadden (Drozdek, 1997). Vele asielzoekers hebben een dergelijke ervaring niet gehad, hoewel bij velen natuurlijk wel andere traumata voorkomen. Daarnaast waren de resultaten van de behandeling bescheiden na drie jaar. Drozdek merkt terecht op dat de lange asielprocedure en andere zorgen hier mogelijk de oorzaak van zijn. Zijn remedie voor dit alles is echter een meer intensieve en langdurige vroege behandeling!

Vroege behandeling voor getraumatiseerde oorlogs- en vervolgingsslachtoffers heeft in Nederland veel aandacht gekregen door de vele late gevolgen van de Tweede Wereldoorlog bij mensen die dus pas zeer lange tijd na de oorlog met psychische problemen kwamen. Hun klacht was vaak, dat er na de oorlog geen aandacht was voor de psychische gevolgen van onderdrukking en vervolging, ook al omdat immers ‘het land opgebouwd moest worden’. Daardoor werden bepaalde zaken ‘opgezouten’, die in latere jaren psychische, en lichamelijke klachten zouden geven. Nu is er in Nederland echter een heel andere situatie. Stond vlak na de Tweede Wereldoorlog de psychiatrie nog in haar kinderschoenen, en was de psychotherapie nagenoeg afwezig, nu is er een landelijk dekkend stelsel van psychiatrische en psychotherapeutische voorzieningen. Asielzoekers kunnen daar ook terecht, hoewel de (koudwater)vrees om hen te behandelen nog wel aanwezig is bij veel hulpverleners. Mede door het spreidingsbeleid van de overheid zien wij dat steeds meer GGZ-instellingen geconfronteerd worden met de problematiek van deze groep en ze beseffen dat zij een taak hebben in de zorg voor hen. Mede door financiële prikkels van zorgverzekeraars ontstaan er steeds meer regionale initiatieven voor GGZ-hulp aan asielzoekers. Samenwerkingsverbanden met de eerstelijn in deze staan ook steeds meer in de belangstelling (Tankir, 1998). Het is echter onduidelijk of asielzoekers wel zo’n behoefte hebben aan psychotherapeutische bemoeienis in het begin van hun verblijf hier. Als zij dat wensen zouden ze natuurlijk terecht moeten kunnen bij deskundige hulpverleners. Maar is het dan nodig om hen dat, eventueel tegen hun eigen wensen in, aan te bieden, teneinde latere gevolgen van traumata te voorkomen? Onze indruk is , en dat vinden wij ook terug bij Kleinlugtenbelt en Naaykens, dat asielzoekers vooral gefocust zijn op het verkrijgen van bestaanszekerheid in Nederland. Verder blijft het onduidelijk of behandeling in een vroeg stadium wel klachten op latere leeftijd voorkomt. Het kan bijvoorbeeld ook zijn dat die latere klachten meer te maken hebben met de levensfase waar de patiënt dan in verkeert, bijvoorbeeld het beginnende pensioen waarin terugkijken op je leven onontkoombaar is, of met voor migranten normale stressvolle gebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld het overlijden van een dierbaar persoon in het land van herkomst. Ook is het duidelijk dat posttraumatische psychische klachten niet bij iedereen voorkomen na ernstige traumata: volgens onderzoek bij 20 tot 40 procent van de getraumatiseerden (Breslau, 1998). Van hen is het ook weer niet duidelijk hoeveel er ‘spontaan’ verbeteren.

Dat asielzoekers vaak met heel andere klachten komen wijst het artikel van Kleinlugtenbelt en Naaykens aan. Hun ethische dilemma’s komen voort uit allerlei problemen die vluchtelingen ervaren door de langdurige onzekerheid van hun asielprocedure. Daarbij vragen ze zich terecht af of GGZ-hulp het antwoord moet zijn op existentiële problematiek die mede (of vooral?) gecreëerd wordt door het Nederlandse asielbeleid. Mede door de behandelingen die wij doen, en gevoed door veel signalen van andere betrokkenen heeft de Stichting Pharos samen met VluchtelingenWerk eerder aandacht gevraagd bij de politiek voor de ziekmakende effecten van de lange asielprocedure en het lange verblijf in asielzoekerscentra (VluchtelingenWerk/ Stichting Pharos, 1996). Recent is dit ook weer onder de aandacht van de kabinetsinformateurs gebracht. In de plannen voor het tweede paarse kabinet staan nu ook voornemens de asielprocedure te verkorten, asielzoekers toestemming te geven voor werk en studie, en toestemming om bij familie of kennissen te mogen wonen. Naar ons idee zijn dit echte gezondheidsbevorderende maatregelen, en voorkomt dit onnodige medicalisering en psychiatrisering, die overigens voor deze doelgroep ook op andere gebieden, zoals inburgering en gezinshereniging dreigt (Bloemen en Hovens, 1997).

Dat de gezondheidstoestand van nieuwe migranten op zich prima kan zijn wees J.Escobar (1997) al aan. Hij vergeleek de gezondheid op psychisch en lichamelijk gebied tussen nieuwe migranten, tweede generatie migranten en autochtone Amerikanen. De nieuwe migranten scoorden beter dan de tweede generatie, en die weer beter dan de autochtone Amerikanen! Dit gold niet alleen voor migranten uit Mexico, maar ook voor getraumatiseerde vluchtelingen uit oorlogsgebieden als San Salvador en Guatemala. Zijn hypothese is dat de werklust van nieuwe migranten preventief werkt tegen psychische klachten, en dat ook sociale steun, die in de eerste fase nog veel voorkomt, hetzelfde effect heeft. Dergelijke cijfers zijn in Nederland niet voorhanden, maar wij hebben het idee dat de gezondheid van asielzoekers slechter is dan van andere groepen. De belangrijkste oorzaak hiervan is naar ons idee niet de traumatisering, hoewel bij een deelgroep onder hen die natuurlijk wel voorop staat. De ledigheid en marginalisering in de asielprocedure zijn daarentegen volgens ons de belangrijkste oorzaken in. Ons dringende advies aan alle gezondheidswerkers is dan ook hier openlijk melding van te maken, bijvoorbeeld bij de Inspecteur van Gezondheid. Immers, iedere hulpverlener is vanuit zijn vakethiek verplicht om ziekteveroorzakende invloeden te herkennen, bekend te maken en te trachten ze te beïnvloeden. De Stichting Pharos heeft hier het voortouw in genomen, maar naarmate andere instellingen of personen hier mede uiting aan geven wordt de boodschap duidelijker en sterker.

Tot slot zijn wij gelukkig met de illustratie die Drozdek geeft van de curatieve en preventieve activiteiten voor asielzoekers. Dat hij daarbij aandacht heeft voor de bij de opvang betrokkenen is van groot belang. Dat hij in zijn conclusie beweert dat een netwerk van ambulante hulp ontbreekt is niet geheel conform onze waarnemingen. Steeds meer RIAGG’S en andere GGZ-instellingen proberen, al dan niet schoorvoetend, de stap van het ‘pionieren van enkelen’ naar een geïntegreerd beleid te maken. En dit is verheugend. Dat er nog veel ontwikkeld en onderzocht moet worden moge duidelijk zijn.

Hans Rohlof, psychiater en Evert Bloemen, arts, Stichting Pharos, Utrecht.

Literatuur

1. Bloemen, E.J.J.M. en Hovens, J.E. Om ziek van te worden….. Sociale omstandigheden en gezondheid bij asielzoekers en vluchtelingen. Medisch contact 52 (1997), 101-104.
2. Breslau, N. Epidemiology of trauma and posttraumatic stress disorder. In: R.Yehuda (ed.), Psychological trauma. Washington, American Psychiatric Press, 1998.
3. Drozdek, B.The follow-up study of ex-concentration camp prisoners from Bosnia-Herzegovina: 3 years later. Journal of Nervous and Mental Diseases 185 (1997), 690-694.
4. Escobar, J.L. Does ethnicity confer any advantages? A brief review of new and provocative new data. Psychline 2 (1997), 16-18.
5. Tankir, T. Zorgontwikkeling voor vluchtelingen. Stichting Pharos. Publicatie in voorbereiding, verschijnt september 1998. VluchtelingenWerk/ Stichting Pharos. Dossier centrale opvang: asielzoekers, laat ze niet zitten. Amsterdam, Utrecht, 1996.