Hans Rohlof
1998
In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt het steeds belangrijker gevonden de juiste keus voor een bepaalde behandeling te maken voor een cliënt. Niet alleen het ten onrechte niet of verkeerd behandelen is een slechte zaak, maar er is ook aandacht voor het óverbehandelen. Uit oogpunt van belasting voor de cliënt, en in mindere mate ook uit efficiëntie-overwegingen geldt, dat een té zware en onnodige behandeling even verkeerd is als te weinig behandeling aanbieden.
In dit artikel zal Hans Rohlof, psychiater bij Pharos, ingaan op de achtergronden van deze kwestie, en trachten praktische richtlijnen te geven.
Miryam Nefassi, een jonge vrouw uit Soedan, komt voor een eerste gesprek bij de RIAGG, op verwijzing van haar huisarts en op aandringen van begeleiders van het vluchtelingenwerk. Na veel aandringen vertelt ze haar klachten. Ze heeft veel moeite met dóórslapen. Ze wordt ‘s-nachts gekweld door nachtmerries, die voortduren als ze wakker wordt. Ze moet dan vaak een huisgenoot wakker maken om gerust gesteld te worden. Na een dergelijke aanval van angst kan ze moeilijk weer in slaap komen. De dag na een nacht met veel angst is ze erg moe en ze kan zich dan slecht concentreren op de school waar ze tracht Nederlands te leren. Over haar achtergronden wil ze weinig kwijt. In het tweede gesprek vertelt ze dat ze haar familie erg mist. Waar de familie is en of haar familieleden nog leven is haar niet bekend. Ze heeft ook van alles meegemaakt in Soedan maar wil dat niet vertellen. Overigens heeft ze iets minder last gehad van nachtelijke angsten. Eigenlijk heeft ze ook geen behoefte meer aan contact. Ze vindt zichzelf zeker niet gek, en kan het met behulp van wat vriendinnen zelf wel rooien. Wel wil ze het telefoonnummer van de hulpverlener om te kunnen bellen, mocht het toch weer veel slechter gaan.
Dergelijke situaties kennen hulpverleners die in de GGZ werken allemaal. Ze hebben allen meegemaakt dat er een keus moet worden gemaakt voor een advies aan de cliënt om dan maar even af te wachten of de klachten, al dan niet met hulp van anderen, vanzelf verdwijnen of een advies om zeker terug te komen voor behandeling. Deze behandeling kan ook weer verschillende kanten opgaan: een zuiver op de symptomen gerichte behandeling met aandacht voor de hantering van de angsten, een behandeling gericht op verbetering van het dagelijks functioneren, zodat met een meer ontspannen en actieve dagbesteding de klachten ook verdwijnen, of een behandeling gericht op de oorspronkelijke traumata, die ‘verwerkt’ moeten worden.
Uiteraard staat de hulpverlener niet alleen in zijn keuzen. Meestal wordt de keus voor behandeling overlegd met een team, en wordt de keus dan afhankelijk van de meningen van de meest gerespecteerde of meest assertieve teamleden. Ook is de opinie van landelijk bekende deskundigen natuurlijk belangrijk. Die deskundigen laten de laatste tijd nogal van zich horen: ze vinden dat men in Nederland te weinig vluchtelingen behandelt. Dat zou op den duur tot veel psychische en somatische problemen kunnen leiden, menen de deskundigen. Gewezen wordt op de ervaring die men opgedaan heeft met de slachtoffers van oorlog en geweld uit de Tweede Wereldoorlog, die nu pas de ‘late gevolgen’ van de toen opgelopen traumatisering tonen en die beter vlak na de oorlog behandeld hadden kunnen worden.
Lessen van vroeger?
Talloos zijn inderdaad de verhalen van diegenen die na zware ervaringen in de Tweede Wereldoorlog slecht opgevangen zijn. Joden en verzetsstrijders die uit de concentratiekampen kwamen werden nauwelijks welkom geheten. Enige overgeblevenen uit grote joodse families bemerkten tot hun afgrijzen dat de familiebezittingen door Nederlandse vrienden en kennissen waren ‘overgenomen’ en hadden de grootste moeite hun eigendoms- en erfrecht te bewijzen. Indische Nederlanders, die vaak in Jappenkampen hadden gezeten, werden als indringers gezien en hadden vaak met racistische tendensen in de maatschappij te maken.
Mensen die het moeilijk met dit alles hadden werd gezegd maar flink aan te pakken: het land moest immers weer opgebouwd worden. Eerst aandacht voor de wederopbouw, was het parool in de late veertiger en vroege vijftiger jaren. Ook was men meer bezorgd voor het verlies van de Indische koloniën dan voor de gevolgen van welke oorlog dan ook.
Ook de gezondheidszorg stond in het teken van deze oorlogs- en opbouweconomie. Er was veel aandacht voor somatische ziekten, zoals de na de oorlog nog frequent voorkomende tuberculose. Op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg bestond er echter niet veel: de zorg was voornamelijk gericht op ernstige psychiatrische ziekten, en bestond uit psychiatrische ziekten en hun poliklinieken, met uitzonderingen van wat afdelingen voor sociaal psychiatrische zorg en enige vrijgevestigde psychiaters in de grote steden. Psychotherapie, zo al aanwezig, was op analytische leest geschoeid, en slechts bereikbaar voor de meer gefortuneerden. Behalve voor een kleine elite bestond er dus ook een aanzienlijke drempel om in behandeling voor psychische klachten te gaan: net als bij de boven beschreven jonge vrouw moest je behoorlijk ‘gek’ zijn om in behandeling te komen. Veel psychische klachten werden door de huisartsen behandeld, die in navolging van de toen heersende moraal ook vonden, dat ‘je de handen maar uit de mouwen moest steken’.
Het is belangrijk de situatie van toen te vergelijken met die van nu. De geestelijke gezondheidszorg in Nederland is tot grote bloei gekomen en geldt als één der beste, zo niet de beste, ter wereld. Iedere inwoner van dit land kan in principe terecht bij een RIAGG of een vrijgevestigde psychiater of psycholoog – hoewel de toegang voor bepaalde groepen zoals de vluchtelingen nog wel te wensen overlaat, omdat de hulpverleners er nog te weinig op getraind zijn hen te behandelen. Psychotherapie is methodisch flink ontwikkeld, en ook de ontdekking van de psychofarmaca heeft de behandelmogelijkheden, en dus ook het behandeloptimisme, aanzienlijk doen groeien. Bijna niemand wordt er meer op aangekeken als er een bezoek aan de RIAGG afgelegd moet worden, zeker niet als het om gevolgen gaat van traumata. Ook de huisartsen zijn meer geneigd naar psychische zaken te kijken, en een aantal onder hen heeft psychotherapeutische methodieken onder de knie.
Zoals in Nederland de oorlogseconomie naar een welvaartseconomie is gegroeid, is ook de gezondheidszorg ontwikkeld van minimale voorzieningen tot het brede pakket dat we nu hebben. Dat betekent dat degenen die psychische klachten hebben nu wél gehoord worden, en dat er behandelmogelijkheden zijn, als zij dat wensen. Heeft het feit dat er een betrekkelijk laag aantal vluchtelingen hier gebruik maakt van de GGZ-voorzieningen echter enkel te maken met de onervarenheid van hulpverleners? Het is natuurlijk ook zo dat zij een drempel voelen met naar de GGZ te gaan vanwege de associatie die ze leggen met ‘gekte’: een automatische associatie die ze uit hun land van herkomst meegenomen hebben. Maar het kan ook zijn dat er nog andere factoren een rol spelen.
Te veel en te vroeg behandelen?
Wellicht hebben vluchtelingen ook een instinctieve aarzeling bij het gaan naar de GGZ uit een zekere zelfbescherming. Uiteraard is voor de gemiddelde vluchteling ook wel een verband duidelijk tussen datgene dat hij heeft meegemaakt en zijn huidige klachten. Het kan zijn dat hij het verwachting heeft dat hij ‘bij de dokter’ over zijn ervaringen moet praten en dat hem dat tegenstaat. En is dat praten over traumatische ervaringen wel altijd zo heilzaam?
In een onlangs verschenen artikel in het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid meent Boris Drozdek, psychiater te den Bosch, van wel. Hij deed onderzoek bij een aantal Bosnische ex-concentratiekampgevangenen, die bij zijn groep in behandeling waren geweest, en zag een duidelijke verbetering bij hen na zes maanden. Bij de behandeling die aangeboden werd nam ‘exposure’, dit is het opnieuw laten ondergaan van het oude trauma in de imaginatie, een belangrijke plaats in. Na drie jaar bleken echter bij meer dan de helft van de totale groep de symptomen teruggekeerd te zijn. Dit is een behoorlijk teleurstellende uitkomst. Drozdek pleit nu voor intensievere behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen, maar het is onduidelijk of er daarmee betere resultaten komen. Wel duidelijk is dat er ook negatieve effecten van ‘exposure’ zijn.
Ook is er de laatste tijd meer onderzoek naar de mogelijk negatieve gevolgen van de gestandaardiseerde ‘debriefing’. Debriefing, een term die oorspronkelijk uit de militaire wereld afkomstig is en slaat op de ondervraging van militairen na een gevechtshandeling, wordt de laatste jaren gebruikt als term die voor het ondervragen, maar ook het laten napraten van slachtoffers van rampen. Men meende debriefing als een verplicht nummer te kunnen laten geschieden na elke ramp, omdat debriefing psychische problemen op langere termijn zou voorkomen. Na uitgebreid onderzoek bleek echter dat het moeten praten over wat men zojuist had meegemaakt geen positieve en voor een aantal mensen zelfs negatieve gevolgen heeft. Dit maakt psychologen die zich nu met debriefing bezighouden veel voorzichtiger. Momenteel geldt als regel dat men na een ramp met psychologische hulp moet klaar staan, maar dat een gestandaardiseerd of geforceerd praten geen plaats meer heeft in de hulpverlening. Dit komt overeen met de praktijk die sinds een aantal jaren gegroeid is bij Pharos over de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen. Hulpverleners bij Pharos zijn voorzichtig met het toepassen van exposure bij vluchtelingen, zeker wanneer de vluchteling nog geen stabiele situatie in Nederland heeft. Uit onderzoek dat schrijver van dit artikel deed over behandelbeslissingen bij getraumatiseerde mensen bleek dan ook dat hulpverleners van Pharos veel terughoudender zijn met het praten over traumata dan de gemiddelde RIAGG-hulpverlener. Blijkbaar hebben de Pharos-hulpverleners gemerkt dat het beter is zeer voorzichtig om te gaan met het altijd en zonder uitzondering oprakelen van recente traumatische gebeurtenissen omdat de vluchtelingen daar vaak niet gunstig op reageerden.
Praktische adviezen
Het is dus mogelijk de onderzoeksgegevens over debriefing ook toe te passen op vluchtelingen die een langere periode van traumatisering achter de rug hebben. We moeten klaar staan met psychologische hulp, maar geen geforceerde hulp geven en ook zeer voorzichtig zijn met hen te dwingen over meegemaakt onheil te praten. Wel is het belangrijk vluchtelingen voor te lichten over de mogelijkheden van psychologische hulp, aangezien velen onder hen uit een maatschappij komen waar op die hulp nog een groot taboe ligt. In Nederland zijn er in de reguliere zorg mogelijkheden hulp te krijgen, alhoewel ook hulpverleners over een drempel moeten worden gehaald, en moeten worden bijgeschoold, om ‘vluchtelingen-minded’ te worden. Hoe moeten we nu omgaan met een vluchteling die naar de hulpverlener komt met klachten die duidelijk gerelateerd zijn aan bepaalde ervaringen uit het verleden? We weten immers uit de literatuur rond de posttraumatische stress-stoornis dat beelden van traumata vaak zonder goed onder woorden gebracht te zijn als sterk zintuiglijke indrukken in het geheugen gegrift zijn, en daardoor tijdens het latere leven op onverwachte ogenblikken ook weer sterk zintuiglijk ‘herbeleefd’ kunnen worden. Vaak geschiedt dit in de vorm van nachtmerries of ‘dagmerries’: de flashbacks, die getriggerd kunnen worden na een op het trauma gelijkende gebeurtenis, of bijvoorbeeld een televisie-uitzending. Bij deze vluchteling is geen confectie, maar maatwerk nodig: voortdurend dient een keus gemaakt te worden tussen hulp in de vorm van het laten verbeteren van de dagvulling, het organiseren van sociale steun, het zoeken naar afleiding en ontspanning, én het eventueel laten praten en laten ‘herbeleven’ van oude traumata, met alle emoties die daaraan verbonden zijn. Het voortdurend testen van de belastbaarheid van de vluchteling, en van zijn eigen wensen ten aanzien van de behandeling, is bij dit laatste echter belangrijk. Een behandelaar die zijn eigen rigide werkwijze volgt, en geen oog heeft voor wat er met zijn gesprekspartner gebeurt, kan meer schade aanrichten dan hij denkt!
Hoe ging het verder met Miryam? Na overleg binnen het team werd besloten haar wens te respecteren, en haar niet te achtervolgen met psychologische hulp. Uit het feit dat ze met haar problemen aan kon kloppen bij haar omgeving, werd opgemaakt dat ze wel degelijk steun kon zoeken als ze dat nodig vond. Wel werd besloten haar nog een brief te sturen, met daarin de mogelijkheden van hulp opgesomd. Ook werd afgesproken haar huisarts hierover mondeling te informeren: indien Miryam met lichamelijke problemen bij hem zou komen, zou er wellicht ook een link kunnen worden gelegd met de traumatisering.
Literatuur op aanvraag beschikbaar
Hans Rohlof