Groepstherapie met getraumatiseerde vluchtelingen

Hans Rohlof
2001

Inleiding

Het aantal allochtonen die als vluchteling Nederland zijn binnengekomen, neemt gestadig toe vanaf het begin van de negentiger jaren. Ook van vóór die tijd zijn er al veel allochtonen met een vluchtelingen-achtergrond in Nederland. Nederland is vanouds een vluchtelingenland: in vroeger eeuwen kwamen veel joden, Hugenoten, andere protestanten en Duitsers ons land binnen, gevlucht voor vervolging vanwege ras of godsdienst. Begin vorige eeuw was er ook een grote trek van Belgische vluchtelingen tijdens de eerste wereldoorlog. De recente geschiedenis laat het volgende beeld zien. Van 1973 tot 1977 kwamen voornamelijk vluchtelingen uit Zuid-Amerika naar ons land: volgens opgave van VluchtelingenWerk Nederland werden 1041 Chilenen, 56 Argentijnen, 132 Uruguayanen, 28 Bolivianen en 4 overige Zuid-Amerikanen uitgenodigd en kregen nog 200 andere Zuid-Amerikanen een status na eerst asielzoeker te zijn geweest: een asielzoeker is een nog niet erkende vluchteling. In totaal gaat het hierbij dus om 1461 personen. Volgens cijfers van het ministerie van WVC zijn tussen 1977 en 1990 in totaal ruim 90.000 vluchtelingen en asielzoekers binnengekomen: 11177 uitgenodigde vluchtelingen, 7565 individuele vluchtelingen (dat zijn erkende, niet-uitgenodigde vluchtelingen) en 72808 asielzoekers, waarvan een groot aantal een status heeft gekregen (Vluchtelingenregistratiesysteem ministerie van WVC, 1992, in van Willigen en Hondius, 1992). Bij de uitgenodigde vluchtelingen uit deze jaren vormden de Vietnamezen (8211), de Iraniërs (1137) en de Chilenen (429) de grootste groep, bij de groep individuele vluchtelingen waren dat de Iraniërs (1580) en Turken (1087). Volgens opgave van de Hoge Commissaris van de Vluchtelingen verbleven er op 1 januari 1988 24000 vluchtelingen in Nederland, waarbij niet vermeld is vanaf welk jaar het aantal is geteld. Van vóór 1990 zijn er dus ruim 20.000 erkende vluchtelingen in Nederland, en een groot gedeelte van de ruim 70.000 asielzoekers die inmiddels een status zullen hebben gekregen.

Na 1990 is de stroom vluchtelingen naar Nederland aanzienlijk toegenomen. Enerzijds was de oorzaak hiervan de onrust in de wereld, en de diverse oorlogen die ook op het Europese continent plaatsvonden. Aan de andere kant had en heeft ook de sterk toegenomen mobiliteit in de wereld hiermee te maken: door de betere reismogelijkheden komen ook vluchtelingen uit verder gelegen gebieden sneller naar West-Europa. Het aantal personen dat asiel vraagt is vanaf het begin van de negentiger jaren tussen de 30.000 en 45.000 per jaar. In het begin van de negentiger jaren waren dat vooral mensen uit voormalig Joegoslavië, vooral Bosniërs, en Iraniërs, Irakezen en Somaliërs. De laatste jaren zijn daar grote aantallen Afghanen, Sierra Leonezen, Soedanezen en personen uit de zuidelijke voormalige Sovjet-republieken zoals Georgiërs, Tsjetsjenen, Armeniërs en Azeri bijgekomen. In de jaren 1997 tot en met 1999 was de groep afkomstig uit Irak de grootste: in totaal over de drie jaren 21649. Vervolgens kwamen in die jaren 17438 Afghanen naar Nederland, en 11509 personen uit Bosnië en Joegoslavië. Het aantal nieuwe asielzoekers uit Iran neemt de laatste jaren flink af tot 4459.

Hoe is het nu gesteld met de psychische gezondheid onder deze groepen die vaak kort voor hun vlucht met oorlogsgeweld en/of vervolging te maken hebben gehad? In Nederland zijn drie epidemiologische studies verricht onder groepen vluchtelingen.

Hondius en van Willigen (1992) deden een groot onderzoek bij vluchtelingen uit het Midden-Oosten en Latijns Amerika die zich bij het toenmalige Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen (CGV) hadden aangemeld. Dat was een retrospectief dossieronderzoek. Daarnaast deden ze prospectief onderzoek bij Turkse en Iraanse vluchtelingen die hulp zochten bij het CGV (n=44) of zich in een opvangsituatie bevonden (n=96) of in geen van beiden (n=16). Bij het retrospectief onderzoek vonden ze een laag percentage posttraumatische stress-stoornissen: slechts 6%, en bij het prospectief onderzoek slechts 11%. Wel geven ze aan dat er selectiebias heeft plaatsgevonden. Bij het retrospectieve onderzoek kan een aantal reeds goed behandelde vluchtelingen geteld zijn. Bij het prospectieve onderzoek zijn er veel uitsluitingen gedaan: zo zijn 14% van de vluchtelingen door behandelaars bij het CGV uitgesloten op grond van te ernstige psychiatrische beelden! Hondius en van Willigen noemen het belang van psychometrische instrumenten om het communiceren over psychische klachten te bevorderen. Ze geven aan dat het merendeel van de vluchtelingen geweld heeft ondergaan: 92% in het retrospectieve onderzoek en 99% in het prospectieve onderzoek. Daarvan bestond een groot deel uit martelingen: 44% bij het retrospectieve en 76% bij het prospectieve onderzoek. De gevolgen hiervan worden blijkbaar voornamelijk in somatische symptomen vertaald: de vluchtelingen hebben gemiddeld ongeveer 8 medische klachten.
Van den Heuvel (1998) deed een onderzoek bij 41 willekeurig gekozen erkende vluchtelingen uit voormalig Joegoslavië, een respons van 40% op een verstuurd verzoek. Hij gebruikte psychometrische schalen om de traumatisering, de gezondheid en het sociaal functioneren te meten. Hij concludeert dat de groep een kwetsbare gezondheid had en dat een aanzienlijk deel een opeenhoping had van meerdere problemen met de gezondheid. Twee-derde van de groep scoorde positief op de depressie-schaal. Ook meldde twee-derde meer dan tien beleefde of waargenomen traumatische gebeurtenissen. De gezondheidsproblemen hadden niet te maken had met sociodemografische variabelen maar wel met de voorgeschiedenis van traumatische gebeurtenissen. Hij adviseert de gezondheidszorg om maatregelen te nemen teneinde de accumulatie van gezondheidsproblemen te verhinderen, met name op het gebied van gezondheidsvoorlichting en preventie.
Roodenrijs e.a. (1998) deden een onderzoek bij 54 vluchtelingen uit Somalië. Ze gebruikten ook vragenlijsten teneinde een inzicht te krijgen in het klachtenpatroon. Gebruik makend van de afkappunten in de vragenlijsten concluderen ze dat bij 31,5% sprake is van een posttraumatische stress-stoornis (PTSS), bij 36% van angstproblematiek en bij 63% van depressieve problemen, waarbij een aanzienlijke comorbiditeit bestaat. Er bleek ook frequent artsbezoek te bestaan, waarbij echter vooral somatische klachten worden gemeld en zelden psychische. Een bias is dat dit onderzoek tijdens de Ramadan uitgevoerd is, waardoor er weigeraars waren maar wellicht ook wat ernstiger klachten bij de onderzochten.

Bij het recentere epidemiologische onderzoek bleken er aanzienlijk meer symptomen voor te komen bij de groepen vluchtelingen dan bij het oudere onderzoek. Dat kan te maken hebben met de onderzoeksmethoden, maar ook met verschillen tussen de groepen vluchtelingen. Daarbij is het van belang op te merken dat de ex-Joegoslaven en Somaliërs uit ernstiger oorlogssituaties zijn gekomen dan de eerdere groepen Turkse en Iraanse vluchtelingen. De laatsten kunnen echter weer een ernstiger traumatische achtergrond hebben met gevangenschap en marteling. Een relatie met het type trauma is door de onderzoekers niet gelegd.

De recentere studies zijn ook meer in overeenstemming met wat in de rest van de wereld wordt gevonden bij vluchtelingen. Weine e.a.{2000) vonden bij 70% van 41 niet bij de GGZ aangemelde Bosnische vluchtelingen in de Verenigde Staten een diagnose van PTSS. Ze vergeleken deze groep met een andere groep vluchtelingen die zich bij de GGZ aangemeld had, die allen PTSS bleken te hebben. Depressiviteit was in de niet aangemelde groep lager, evenals de ernst van de traumatisering. Zij concluderen dat PTSS bij alle vluchtelingen veel voorkomt, maar bij sommigen minder tot hulpzoekgedrag leidt. Thulesius en Hakansson (1999) vonden in Zweden bij 206 Bosnische vluchtelingen getallen van 18 tot 33% PTSS, afhankelijk van verschillende vragenlijsten, vergeleken met 0,3 tot 1% bij bezoekers van een centrum voor gezondheidszorg. Zij concludeerden ook dat het voorkomen van psychische symptomen hoog was bij de groep vluchtelingen, die niet in behandeling waren. Veel andere studies tonen aan dat de frequentie van PTSS bij vluchtelingen, ook in de derde wereld, hoog is (Fox en Tang, 2000, Kozaric-Kovacic e.a., 2000, Peltzer, 1999, Steel e.a., 1999, Mollica e.a, 1999, Favaro e.a., 1999). Oorlogen en onderdrukkend geweld gaan logischerwijs gepaard met veel psychische na-effecten. Deze effecten zijn nog na lange tijd te meten. Weine e.a. (1998) vonden bij 34 onbehandelde Bosnische vluchtelingen een daling van PTSS-diagnosen van 75% naar 45% na een jaar verblijf in de Verenigde Staten, maar bij acht van hen nam de ernst van de symptomen juist toe. Oudere vluchtelingen bleken een risico-groep.

Het lijkt dus dat de groep vluchtelingen en asielzoekers die zich in de laatste jaren bij de Nederlandse GGZ heeft aangemeld het topje van de ijsberg is. Vele vluchtelingen die inmiddels in Nederland zijn ingeburgerd zullen de komende jaren zich alsnog aanmelden met blijvende symptomen van PTSS, depressiviteit en dergelijke. De redenen dat recent aangekomen vluchtelingen zich nog niet bij de GGZ melden kunnen divers zijn. Veel vluchtelingen voelen een drempel om naar een instelling voor psychische hulpverlening te gaan, omdat in hun land van herkomst slechts ernstig geestelijk gestoorde mensen daar terechtkomen. Daarnaast hebben veel vluchtelingen het gevoel dat extern aangedaan leed niet via psychologische behandelmethoden kan genezen maar enkel via externe maatregelen. Tenslotte kunnen hulpverleners in het algemeen gewantrouwd worden, als vertegenwoordigers van de Nederlandse overheid, of soms zelfs als vertegenwoordigers van een beroepsgroep die martelingen mede mogelijk heeft gemaakt.

Als vluchtelingen en asielzoekers zich melden als patiënt in de GGZ is hun klachtenpatroon divers en complex. Kleijn e.a. (1998) deden onderzoek naar de problematiek van degenen die zich aanmelden als patiënt bij de Vonk, een afdeling van Centrum ’45 voor de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen. Hierbij werden 232 aangemelde vluchtelingen en asielzoekers onderzocht. Meer dan 93% had volgens vragenlijsten last van angsten of depressiviteit. Daarnaast kwam de klinische diagnose PTSS bij meer dan 77% van de patiënten voor, en volgens de vragenlijst kwam PTSS bij meer dan 82% van de patiënten voor.

Silove (1999), een Australisch onderzoeker, zet de ervaringen van vluchtelingen naar aanleiding van onderzoek in een breder perspectief. Hij stelt dat een aantal adaptieve systemen bij vluchtelingen met name verstoord zijn. Het gevoel van veiligheid is weg, waardoor een permanente waakzaamheid blijft bestaan: de PTSS. Daarnaast geeft het verlies van naasten een stoornis in de hechting. Het rechtvaardigheidsgevoel is verstoord, waardoor vertrouwen in overheden en instanties verdwenen is. De vluchteling is zijn identiteit kwijt, waardoor vragen hierover ontstaan. Tenslotte zijn er vragen rond het bestaan en de betekenis van het leven, die op existentieel-spiritueel vlak problemen opleveren. Een dergelijke schets van het vluchtelingenbestaan geeft meteen aan, hoe complex een behandeling kan zijn, die immers meerdere vragen en problematieken tegelijkertijd moet aanpakken, die met elkaar om aandacht vragen.

Behandeling van vluchtelingen en indicaties voor groepstherapie

De standaardbehandeling voor patiënten met PTSS is niet zonder meer toepasbaar bij vluchtelingen. Deze standaardbehandeling is eerder beschreven en bestaat op psychotherapeutisch gebied uit gedragstherapeutische elementen, vooral exposure (blootstelling in gedachten aan de traumatische situatie), en een cognitieve benadering (zie Gersons en Carlier, 1998). Daarnaast zijn er psychofarmaca getest, die bij patiënten met PTSS werken: vooral de klassieke antidepressiva en de moderne antidepressiva, de zogenaamde SSRI’s (Rohlof, 1995, Hidalgo, 2000). Bij de behandeling van vluchtelingen is het van belang veel behoedzamer te werk te gaan, en zeker niet direct met exposure te starten. Gezien de boven beschreven karakteristieken van Silove kan men zich voorstellen dat er eerst veel aandacht dient te worden besteed aan het leggen van contact en het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Hierbij dienen hobbels op communicatief gebied te worden genomen. Vaak zijn er tolken nodig bij de gesprekken. Ook ontstaan er frequent misverstanden die met culturele verschillen te maken hebben. Zo is een Nederlandse hulpverlener gewend aan directe communicatie en gaat hij ook uit van assertieve patiënten die hun mening geven over het behandelaanbod. Bij personen uit andere culturen is dit niet vanzelfsprekend. Vervolgens is er psychoeducatie nodig in het begin van een behandeling. Ook bestaan er bij asielzoekers vaak problemen op sociaal-juridisch gebied. Men dient deze als behandelaar ook goed te kunnen hanteren, en daarbij de grenzen van de GGZ goed te bewaken. Voor een uitgebreidere beschrijving van de individuele behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen wordt verwezen naar Rohlof en Hovens (1998). Voor meerdere aspecten in de hulpverlening aan vluchtelingen, ook bij kinderen, wordt verwezen naar Rohlof e.a. (1999).Een speciaal op vluchtelingen toegesneden methode van psychotherapeutische behandeling is de getuigenismethode, waarin elementen van exposure en cognitieve herstructurering gecombineerd zijn (van Dijk en Schreuder, 2001). Naar groepstherapie met vluchtelingen zijn tot nog toe geen vergelijkende experimentele studies verricht. Wel zijn er beschrijvingen gepubliceerd van verschillende methoden van groepstherapie met vluchtelingen (Drozdek e.a., 1998, van Emmerik en van den Heuvel, 1999, Santini en Marsal Roig, 1999, Marsal Roig e.a, 1999, Nicholson e.a, 1999, Fischman e.a., 1990, Kinzie e.a., 1988). Deze zullen later in dit hoofdstuk uitvoerig worden beschreven. Er zijn echter geen harde indicaties voor groepstherapie uit te verkrijgen. We moeten ons dus beperken tot wat zachtere indicaties en contra-indicaties voor groepstherapie met vluchtelingen.

Doelstellingen voor groepstherapie met vluchtelingen zijn:

Het doorbreken van het isolement dat vluchtelingen ervaren na traumatisering en in ballingschap in een voor hen vreemde omgeving. Het contact met lotgenoten kan steun en erkenning geven.
Het gezamenlijk ontwikkelen van sociale vaardigheden die ten dienste staan van handhaving in de Nederlandse maatschappij. Hierbij kunnen vaardigheden van elkaar geleerd worden of in groepsverband onder leiding van een Nederlandse therapeut worden geoefend.
Het in groepsverband ontwikkelen van vaardigheden die ten doel hebben symptomen van psychische stress en traumatisering te verminderen. Elementen van ontspanningstraining, concentratie- en geheugentraining, en agressiehantering kunnen hierbij toegepast worden, in verbale of non-verbale vorm.

Als indicatie voor groepstherapie kan men dus formuleren:

Patiënten die zichzelf isoleren vanwege achterdocht, verlaagd zelfbeeld, of algehele levensmoeheid.
Patiënten die moeite hebben zich te handhaven in Nederland vanwege gebrek aan sociale en culturele vaardigheden.
Patiënten die lichamelijke en psychische symptomen van angst, depressie en posttraumatische stress hebben.

Contra-indicaties bij groepstherapie voor vluchtelingen kunnen divers zijn:

De normale contra-indicaties voor groepstherapie: psychotische uitingen, ernstige suïcidaliteit, ernstige verslaving aan alcohol of drugs.
Een voorgeschiedenis als pleger van ernstige misdaden tegen de menselijkheid. Deze contra-indicatie kan echter wel met een zekere nuance worden toegepast. Patiënten die gedwongen zijn geweest mee te doen met bepaalde oorlogshandelingen als kind kunnen in een groep meestal op veel sympathie van de anderen rekenen. Hierbij gaat het meestal om kindsoldaten uit landen als Sierra Leone of Liberia. Bij veteranen die op volwassen leeftijd soldaat zijn geweest ligt de zaak gevoeliger. Oorlogen zijn echter zelden geheel schoon gevoerd: dat speelt bij veel veteranen. Zij hebben daar vaak schuld- of schaamtegevoelens over, of frustraties. Praten hierover in een groep mede-veteranen kan dan veel herkenning en steun geven.
Bij een ex-soldaat van bepaalde volkeren of etnische groeperingen is het van belang van te voren goed te bepalen of er geen al te grote tegenstellingen in een groep gaan optreden. Zo kunnen Bosniërs en Serven in een groep moeilijk samen, of Azeri en Armeniërs. Indien de tegenstellingen als onwerkbaar moeten worden beschouwd, is het beter een nieuw persoon die de tegenstelling doet ontstaan niet in een groep op te nemen.
Een patiënt met geprononceerde racistische gevoelens kan in een groep die samengesteld is uit personen van verschillende etnische afkomst voor problemen zorgen. In een groep van landgenoten hoeft dat geen probleem te geven.

Groepsvormen

Groepstherapie met vluchtelingen kan verschillende vormen aannemen. Groepen kunnen open of gesloten zijn (open of gesloten voor nieuwe patiënten), met een bepaalde gestructureerde opzet of meer vrij van opzet, met deelnemers van hetzelfde land van afkomst of etnische groep of met deelnemers uit de gehele wereld, ingebed in dagklinische programma’s of als poliklinische groep, met mannen alleen, met vrouwen alleen of gemengd. Daarnaast kan de gemeenschappelijke taal van de groepen verschillen: meerdere talen, waarbij tolken als intermediair optreden, of één taal, waarbij de taal van het land van oorsprong of de taal van het emigratieland gebruikt wordt. Al deze verschillen maken dat vóór het starten van een groep met vluchtelingen er duidelijke keuzen moeten worden gemaakt. Ook het eventuele programma van de groep dient natuurlijk in grote lijnen voorbereid te zijn. Eén van de belangrijkste keuzen die men vooraf moet maken is de keuze voor het wel of niet in groepsverband over trauma’s praten. Deze keuze is zelfs uitgemond in een echte richtingenstrijd binnen de Nederlandse hulpverlening aan vluchtelingen. Sommigen kiezen voor een expliciete bespreking van alle eerdere traumata in groepsverband (het ‘Bossche model’; Drozdek, 1998), anderen kiezen voor een model waarbij het omgaan met de gevolgen van traumata en aanpassing in het heden voorop staan: de zogenaamde coping-groepen (het model van ‘de Vonk’; van Emmerik e.a., 1999, Rohlof, 1998). Daarbij worden diverse argumenten gebruikt. Voorstanders van een snelle bespreking van traumata wijzen op het belang van de gezamenlijke exposure als verwerkingsmechanisme, en benadrukken dat een blijven zwijgen over gebeurtenissen het chronisch worden van stoornissen in de hand werkt. Voorstanders van een voorzichtige aanpak wijzen onder andere op de negatieve effecten van groepsdebriefing ( zie voor een overzicht Canterbury e.a., 1999). Debriefing is een vorm van emotionele ontlading in groepen na extreme gebeurtenissen. Diverse studies hebben aan het licht gebracht dat deze behandelingsvorm een slechter resultaat heeft dan niets doen. Daarnaast wijzen ze op de onstabiele sociale situatie van asielzoekers, waardoor traumaverwerking door exposure op grond van het ontbreken van veiligheid niet aan de orde kan zijn. Veiligheid is immers een van de criteria, die de belangrijke theoretica van traumabehandeling Judith Herman noemde als een der basiseisen van een traumaverwerking (Herman, 1993). De verschillende strategieën zijn nog niet goed onderzocht, zodat er geen advies gegeven kan worden voor een van beide aanpakken. Zeker is wel dat het van belang is zorgvuldig per patiënt te indiceren voor ofwel een groep waarin elementen van het bespreken van trauma’s centraal staan, ofwel voor een groep met een meer resocialiserende en coping-gerichte aanpak: gericht op het omgaan met de gevolgen van traumatisering. Sommige vluchtelingen zullen bij de ene, andere meer bij de andere vorm van groepstherapie baat hebben. Een instituut waar meerdere vormen van groepstherapie voor vluchtelingen beschikbaar zijn heeft daarbij meer kwaliteit te bieden.

Drozdek e.a. (1998) beschreven groepstherapie met Bosnische vluchtelingen in Nederland, die net uit een Bosnisch concentratiekamp waren gekomen. De groep liep terwijl de oorlog in Bosnië nog aan de gang was, in het begin van de negentiger jaren. Zij baseerden zich op groepstherapie met getraumatiseerde Vietnam-veteranen, zoals die in de Verenigde Staten opgezet waren (o.a. Rozynko e.a., 1991 en Parson, 1984). De groepen werden samengesteld uit diegenen die volgens de Watson-vragenlijst (Watson, 1991) een volledige of partiële posttraumatische stress-stoornis hadden. De groepen werden ondersteunend genoemd. Echter, in de groep werden de deelnemers aangemoedigd zo gedetailleerd mogelijk te vertellen wat ze in de concentratiekampen hadden meegemaakt. Exposure in groepsverband speelde dus een belangrijke rol. Een gevoel van veiligheid, vertrouwen en oprechtheid in de groep opbouwen werd erg belangrijk gevonden. Daarnaast was het een belangrijke opgave om geleidelijk aan de groepsleden een nieuwe identiteit te geven, van slachtoffer naar overlevende en naar immigrant in een nieuwe samenleving. In het begin van de groepsbehandeling vond ook psychoeducatie plaats over het wezen en de gevolgen van de posttraumatische stress-stoornis. Opvallend in de beschrijving is dat in het verloop van de groep ook ernstige sociaal-juridische problemen gingen spelen rond de asielprocedure, en dat de groepsleden toen in regressie dreigden te gaan. Het kostte de groepsleiders veel moeite hen daaruit te halen. In de laatste fase was de groep gericht op de toekomst en de processen van migratie en aanpassing in een nieuwe maatschappij. Na meer dan vijf maanden behandeling voldeed geen van de groepsleden meer aan de diagnose posttraumatische stress-stoornis, volgens de vragenlijst. In de beschrijving van Drozdek e.a. staan helaas geen cijfers over aantallen groepsleden, attentie aan de groepen, en het aantal drop-outs. Ook is er helaas geen vergelijking met de personen uit de kampen die enkel individuele behandeling kregen of psychofarmaca. Het bereikte resultaat is fraai, maar het natuurlijk beloop van de posttraumatische stress-stoornis na migratie is ook hoopgevend. Zoals boven beschreven vonden Weine e.a.(1998) in een groep ex-Bosnische vluchtelingen in de Verenigde Staten ook vermindering van PTSS-diagnoses van 75 naar 45%. De aanpak van Drozdek e.a. bleek bij evaluatie na 3 jaar slechts beperkte effecten te hebben. Oudere patiënten bleken kwetsbaarder. Psychosociale factoren hadden overigens geen invloed op de verslechtering (Drozdek, 1997).

Santini en Marsal Roig (1999) beschrijven in hun boek hun ‘integrale multidimensionale groepstherapie voor vluchtelingen’. Zij combineren non-verbale en verbale technieken in hun groepstherapie. Bewegingsoefeningen, creatieve technieken, ontspanningsoefeningen en spel zijn voorbeelden van de non-verbale technieken. Verbale technieken zijn minder duidelijk uitgewerkt maar omvatten in ieder geval psychoeducatie en bespreking van overdracht, tegenoverdracht en rouw. De schrijvers benadrukken dat naast de groep individuele behandeling belangrijk is om individuele problematiek door te nemen. Ze onderscheiden drie fasen in het groepsproces. In de inleidende fase worden het eigen lichaamsbeeld, concentratie en ontspanning benadrukt. In de verdiepende fase wordt gestreefd naar cognitieve veranderingen en naar het veranderen van emoties. In de afsluitende fase wordt gewerkt aan stabilisatie en worden de afscheidsrituelen uitgevoerd. De groepstherapie is sterk gestructureerd en heeft veel kenmerken van bio-energetica in zich (waarbij emoties op een lichamelijke wijze worden bewerkt). Het is hun beschrijving onduidelijk hoe persoonlijke problematiek en klachten naar een groepsniveau worden getild. Door de sterke structuur lijkt er weinig plaats voor een individuele inbreng te zijn. De eerste fase duurt zes maanden, voor de volgende fasen wordt geen periode opgegeven. De volledige behandeling duurt waarschijnlijk meerdere jaren. Zij hebben de beschreven behandeling toegepast bij twee groepen van respectievelijk zeven en zes personen. Over attentie aan de therapie en het aantal drop-outs melden ze niets. De eerste groep bestond uit zes vrouwen en een man uit Latijns Amerika, de tweede uit zes vrouwen uit verschillende landen. Bijna alle groepsleden hadden traumatische ervaringen opgedaan, maar een beschrijving van de ernst en van het exacte klachtenpatroon ontbreekt. De eerste groep doorliep alle fasen, de tweede groep de eerste en tweede fase: in de tweede fase werd de groep die inmiddels was uitgedund, aangevuld met nieuwe leden. Als evaluatie werd een vragenlijst met open vragen gebruikt. Daarnaast verrichtten de therapeuten evaluaties aan de hand van het door de leden geproduceerde beeldmateriaal. De antwoorden op de open gestelde vragen leverden in het algemeen positieve antwoorden op. Toch noemden de groepsleden nog verschillende klachten en symptomen om verder aan te werken. Als belangrijkste thema van de groep verwoordden de therapeuten de onderlinge steun en het opheffen van isolering als individuele vluchteling in de Nederlandse samenleving. Praten over trauma’s werd afgeraden als belemmering op de weg van een positieve ontwikkeling.

Op de dagkliniek van ‘de Vonk’ (een onderdeel van Centrum ’45) wordt routinematig met groepen gewerkt. Van Emmerik en van den Heuvel (1999) beschrijven diverse elementen in deze groepen.

Ze noemen als belangrijke onderdelen van het programma:

Psycho-educatie: over PTSS, over sociale situaties in Nederland, over zelfverzorging.
Aandacht voor het individu in de groep, met specifieke richtlijnen voor individuele problemen.
Zorg voor veiligheid, waarbij ook problemen met de asielprocedure worden betrokken.
Het gebruik van de Nederlandse taal, als bindende activiteit, en om de integratie te bevorderen.
Aandacht voor existentiële factoren. Uiteraard vinden in groepsverband andere therapieën plaats, zoals bewegingstherapie en creatieve therapie.

De psychomotorische therapie is bijvoorbeeld belangrijk om lichamelijke symptomen in verband te leren brengen met traumatisering. Psychomotorische therapie heeft de volgende functies:

Ontwikkelen van een gevoel van veiligheid, lichaamsgevoel en zelfbeheersing.
Ontlading en controle van spanning, irritatie, boosheid, woede en agressie.
Leren concentreren en ontspannen. (Zwart, 2001).

De groepszittingen van de dagkliniek zijn belangrijk om gedachten te leren beheersen, emoties uit te spreken en frustraties te benoemen. Van Emmerik en van den Heuvel onderscheiden:

het benadrukken van overeenkomsten en niet van verschillen.
het focussen op het heden en de toekomst
het samen delen van problemen en zoeken naar oplossingen.

In 2000 vond een eerste open studie plaats naar de effecten van een nieuw psycho-educatief programma bij patiënten in de dagkliniek van ‘de Vonk’ (Rohlof en Koning, 2000). Dit programma bestond uit een zevental verschillende video-instructies. In deze instructies geven twee verschillende vluchtelingen, die door acteurs worden gespeeld, verschillende soorten klachten weer die in het symptomencomplex van de post-traumatische stress-stoornis voorkomen. Vervolgens treedt in de band een hulpverlener op, eveneens gespeeld door een acteur, die een instructie noemt van een remedie voor deze klachten. Tenslotte ziet men de vluchtelingen de instructie opvolgen, waarna ze melden hoeveel het geholpen heeft. Het video-psycho-educatie-programma, kortweg VPEP genoemd, werd in drie verschillende groepen toegepast. Hierbij werd aan elke afzonderlijke aflevering een zitting gewijd. De afleveringen hebben de volgende onderwerpen als thema: 1. Introductie met algemene kenmerken van PTSS. 2. Concentratie. 3. Ontspanning. 4. Boosheid. 5. Nachtmerries. 6. Herinneringen. 7. De toekomst.

De resultaten van de open studie naar de effecten van de video zijn als volgt (Koning, 2000). De studie bleef een open karakter houden want helaas kon er geen controlegroep worden gevormd vanwege de lange instroom van patiënten De respondenten (n=21) vormden een zeer heterogene groep door onder andere de aard van de meegemaakte traumatiseringen, co-morbiditeit en de beheersing van het Nederlands. De respons was met 46% gemiddeld. Er waren twee meetmomenten, vóór en na de VPEP, en 11 patiënten voltooiden de beide meetmomenten. Uit de resultaten kwam naar voren dar er enige veranderingen zijn opgetreden in het klachtenbeeld. PTSS-gerelateerde klachten, zoals wantrouwen in de omgeving, angstklachten en de frequentie van concentratieklachten zijn significant afgenomen. Ook de overige klachten zijn afgenomen maar deze afnames waren niet significant. Hoewel de verandering in het inzicht in eigen klachten moeilijk te meten was, leek de VPEP voor enkelen toch bijgedragen te hebben aan een beter inzicht. De respondenten beoordeelden de therapie gemiddeld als ‘matig’. De grootste tevredenheid bestond over de herkenning van de eigen klachten in de video’s. het had hoop geboden voor de toekomst, en dat hun klachten kunnen overgaan. Ze misten echter erkenning voor de eigen specifieke problematiek en ze voelden zich niet persoonlijk aangesproken in deze behandeling. Deze weerstand werd ook door de behandelaren opgemerkt. Ze waren over de video over nachtmerries ontevreden, en merkten dat de instructies op alle banden niet voor iedereen makkelijk waren uit te voeren. De onderzoeker concludeerde dat de VPEP goed bruikbaar was voor groepen, maar dat er per video meer tijd zou moeten worden uitgetrokken, dat oefeningen beter geïnstrueerd moeten worden, dat er meer aandacht voor individuele verhalen moet komen, en dat andere belangrijke onderwerpen uit het leven de patiënten ook aan de orde moeten komen. Verder onderzoek naar de bruikbaarheid van de VPEP zal in de loop van 2001 plaatsvinden.

In 2001 zal dit video-programma worden aangevuld met een nieuw video-programma dat in groepen kan worden toegepast. Hierin zal taal en communicatie centraal staan. In dit nieuwe programma dat een opeenvolging van scènes in vier verschillende situaties omvat, komen vluchtelingen en Nederlanders in misverstanden terecht die het gevolg zijn van verkeerd taalgebruik en miscommunicatie op transculturele gronden. Zo is het bekend dat een Nederlander vaak recht op zijn doel afgaat, en klachten of problemen direct op tafel wil leggen en gelegd wil zien. Ook is men in Nederland open over emoties: Nederland is wat dat betreft een bepaald feminiene cultuur (Hofstede, 1991). Instructie in communicatie lijkt dus zinvol voor groepen vluchtelingen, of ze nu psychische klachten hebben of niet. Echter, in het geval dat ze klachten hebben is communicatie belangrijker in verband met contacten met hulpverleners. De effecten van dit nieuwe video-instructie-programma zullen in de loop van 2001 worden gepubliceerd.

In de Verenigde Staten zijn ook ervaringen opgedaan met groepen vluchtelingen, maar beschrijvingen hiervan zijn toch vrij schaars. Kinzie e.a. (1988) beschreven een groepsprogramma van een jaar met Zuidoost-Aziatische vluchtelingen. Ze concluderen dat culturele factoren zoals communicatiestijlen, respect voor autoriteit en traditionele sociale relaties het groepsproces aanzienlijk beïnvloeden. Socialisatie-experimenten die traditionele activiteiten bemoedigden en praktische informatie waren bij hen belangrijke onderwerpen. Daarnaast werden ook verlieservaringen, culturele conflicten, en lichamelijke symptomen voortdurend besproken. Groepstherapie in engere zin werd bij perioden in sommige groepen gebruikt. Zij adviseren flexibiliteit, het beantwoorden van concrete vragen, het in het oog houden van cultuurverschillen, en het handhaven van individuele gesprekken tussen de groepszittingen door. Fischman en Ross (1990) beschreven een programma met Latijns-Amerikaanse vluchtelingen. Zij benadrukken het plaatsen van de traumatische gebeurtenissen in een sociopolitieke context. Dat komt overeen met wat in de getuigenismethode (zie boven) van belang wordt geacht. Daarnaast zien ze het als belangrijk om de symptomen van posttraumatische stress met therapeutische middelen in groepsverband te behandelen, iets dat ook in de ‘Vonkse’ methode vooropstaat. Samardzic e.a.(1998) lieten in hun beschrijving van een dagklinisch programma met veteranen en vluchtelingen in Kroatië zien, dat met name groepstherapie en de onderlinge sociale steun bevorderlijk waren voor het functioneren. Twee-derde van hun 209 patiënten waren na afloop van het programma weer in staat om te werken.

Conclusies en adviezen

De literatuur en de klinische ervaring van het werken met groepen met vluchtelingen overziend, kunnen we tot een aantal conclusies en adviezen komen.

Vluchtelingen vormen een zeer diverse groep. Silove (1999) heeft zoals boven beschreven een aantal kenmerken van vluchtelingen genoemd maar laat daarbij die diversiteit ook weg. Hoog opgeleide intellectuelen uit Iran of Irak kunnen niet over een kam geschoren worden met eenvoudige schaapherders uit Kosovo of Armenië. Wat ze wel gemeen hebben is hun status van gedwongen migrant (van Dijk, 1996). Traumatisering komt hier meestal als derde factor bij. Het gemeenschappelijk focus van groepstherapie met vluchtelingen zal zich dus moeten richten op deze drie factoren: ballingschap, migratie met daarbij integratie in een nieuwe samenleving met een nieuwe taal en cultuur, en omgaan met de gevolgen van traumatisering. In hoeverre er aandacht is voor welke van de drie aspecten zal van de groep, en van de individuen in de groep afhangen.
Het is belangrijk om de aard van de groep van tevoren goed te beschrijven, om verkeerde indicatiestellingen te voorkomen. Een groepscultuur die een vastgesteld focus heeft is belangrijk voor de cohesie. Groepen die qua focus heen en weer zwalken zullen de leden minder goed kunnen binden. Wel is het natuurlijk nodig om het natuurlijk verloop van een groep te blijven volgen als therapeut. Een daarvoor gevoelige therapeut zal zijn zeilen bijzetten als de wind uit een andere hoek gaat waaien, bijvoorbeeld als alle groepsleden na een periode van symptoombeheersing meer beginnen te praten over eerdere trauma’s. Het vinden van de grootste gemene deler is daarbij een van de moeilijkste opgaven van de groepstherapeut. Degenen die voor de groep uitlopen kunnen snel splitsing veroorzaken. Als er een groepslid bijvoorbeeld uitgebreid over trauma’s praat terwijl dat niet de groepscultuur is en de andere groepsleden daar niet aan toe zijn, kan het spanningsniveau aanzienlijk toenemen. Het vereist heel wat vaardigheden van de groepstherapeut om dat te doorzien. Niet alle signalen zullen immers goed worden herkend, gezien de transculturele problemen daarbij.
Vanuit de literatuur en vanuit de eigen praktijkervaring is het goed te verdedigen om op indicatie naast de groepstherapie ook ruimte te houden voor individuele psychotherapie. Vluchtelingen hebben vanwege hun wantrouwen, hun culturele achtergrond en hun soms extreme traumatisering vaak de neiging om zich in groepen niet erg bloot te geven. Men kan als therapeut trachten om dat in de groep te doorbreken, maar ook kan men de individuele patiënt gelegenheid geven zich te uiten in individuele gesprekken. Elke keer dient dit wel ter afweging te zijn. Veel nadruk op individuele psychotherapie houdt uiteraard het groepsproces op. Teveel de nadruk leggen op de groep als enige therapeutische middel kan echter stagnatie geven. In de praktijk ziet men vaak dat vluchtelingen in individuele therapeutische gesprekken losgeweekt worden, waardoor het groepsproces ook beter gaat verlopen. Men dient zich hier dus niet dogmatisch in op te stellen. Maar men kan zich aan de andere kant voorstellen dat als ieder groepslid in een individuele psychotherapie zit, de groep zijn therapeutische kracht zal verliezen. Indicatiestelling bij ieder afzonderlijk is hier dus belangrijk.
Communicatie in een groep vluchtelingen blijft een heikel punt. Zeker als de groepsleden uit zeer uiteenlopende culturen komen, kunnen snel misverstanden ontstaan. Groepsleden uit dezelfde cultuur zullen dan subgroepen vormen. Aandacht moet worden besteed aan non-verbale communicatie. Daarbij geldt vaak dat de non-verbale houding theatraler gekleurd kan zijn dan men van Nederlanders gewend is. Het taalprobleem is ook lastig te omzeilen. Door gebreken in het begrijpen van elkaar en van de therapeut zullen misverstanden uitvergroot worden. Sommige behandelaren werken daarom standaard met tolken, soms meerdere per groep. Toch lijkt het beter zonder tolken te werken, in het, soms gebrekkige, Nederlands dat de groepsleden als gemeenschappelijke taal gebruiken.
De redenen hiervoor zijn drieërlei:
1. De communicatie is directer dan wanneer tolken als intermediair optreden.
2. De aanwezigheid van een of meer tolken in een groep maakt de verhouding tussen professionals en patiënten onevenwichtig. het gevoel van veiligheid kan daardoor afnemen.
3. Het gebruik van Nederlands geeft naast het oefenen met de nieuwe taal ook een gerichtheid op de toekomst, en minder op het verleden.
Zoals gezegd: vluchtelingen komen uit landen en culturen waarin het beroep doen op psychologische hulp niet vanzelfsprekend is. Psychologische hulp ligt vaak in de taboesfeer: veel gehoorde uitspraken zijn: ‘je moet wel stapelgek zijn om naar een gekkendokter te moeten’. Daarbij bestaat de aarzeling om psychologische hulp te aanvaarden bij extern veroorzaakte stoornissen. En is er het algeheel wantrouwen in instituties. Dat vereist behoedzaam formuleren en vertrouwen winnen in het begin. Psychoeducatie, over stress, trauma’s, traumatisering, en de aanpak daarvan, is in het begin zeer belangrijk. Daarnaast worden in veel culturen trauma’s eenvoudig doodgezwegen (Tankink, 2000). We merken dat ook in onze behandeling: veel patiënten bij ‘de Vonk’ ronden een behandeling succesvol af zonder ooit over een trauma gepraat te hebben. Overigens was het ook in West-Europa niet altijd gebruikelijk over oorlogstrauma’s te praten (Vloeberghs en Rohlof, 2000). Het leren accepteren van de wensen van een patiënt om niet verder over zijn trauma’s te praten is dus van belang voor degene die vluchtelingen behandelt. Voor groepstherapie betekent dat dat groepen vaker gericht zullen zijn op symptoombeheersing dan op traumabehandeling in engere zin. Bij het ontwerpen van zorgprogramma’s voor vluchtelingen zal men daarop bedacht moeten zijn.
Vluchtelingen zijn bij uitstek slachtoffers van sociaal-politieke troebelen. Het is dus van belang om de politiek op de een of andere manier ook een plaats te geven in de behandeling (zie ook Kramer, 1999). Aspecten daarvan zullen in de groepen altijd terugkomen. Respect voor elkaar en respect van de groepstherapeuten die immers meestal uit een beschermder wereldje komen is daarbij belangrijk. Aandacht voor identiteit en existentiële zaken zullen in elke groep terugkomen: men dient hier als behandelaar op bedacht te zijn. 7. Onzekerheid rond de vluchtelingenstatus kan voor de patiënt aanzienlijke stress betekenen, en voor zijn behandelaar veel frustratie geven (Rohlof en Bloemen, 1998). De asielprocedures in Nederland zijn te lang, en zullen naar verwachting ook niet korter worden, ondanks de nieuwe Vreemdelingenwet, die medio 2001 van kracht is. Ook in de nieuwe wet zijn veel beroepsmogelijkheden ingebouwd, die voor vertraging van de uiteindelijke beslissing zorgen. Mogelijk zullen in de nieuwe wet meer vluchtelingen sneller mogen studeren en werken waardoor ledigheid wordt voorkomen. De dagvulling van veel asielzoekers buiten de therapie-uren om geeft behandelaren en patiënten immers kopzorgen. 8. Het werken met vluchtelingen en asielzoekers, in of buiten groepen, vraagt veel van behandelaars maar schenkt ook veel voldoening. Aan de gevolgen van het werken met getraumatiseerde patiënten in negatieve zin is veel aandacht besteed (zie Haans, 1998). Over de positieve aspecten van de dagelijkse omgang met vluchtelingen, die in feite ook mensen zijn die voor het leven hebben gekozen, is veel minder geschreven. Het met vluchtelingen samen trachten hun leven weer op de rails te zetten is een aanzienlijke, maar dankbare taak voor een hulpverlener.

Literatuur

Canterbury, R. & Yule, W. Debriefing and crisis intervention. In: Yule, W. (red.). Post-traumatic stress disorders. Concepts and Therapy (pag. 221-238). Chichester: John Wiley.
Dijk, J. van & Schreuder, B. (2001). De getuigenis als therapie. Beschrijving van een kortdurende therapeutische methode voor getraumatiseerde slachtoffers van politiek geweld. Tijdschrift voor Psychotherapie, 27, 23-34.
Dijk, R. van (1996). Gedwongen migratie: de kern van het vluchtelingenbestaan. In: Jong, J. de & Berg, M. van den (red.). Transculturele psychiatrie en psychotherapie (pag. 21-34). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Drozdek, B. (1997) Follow-up study of concentration camp survivors from Bosnia- Herzegovina: three years later. J.Nerv.Ment.Dis., 185, 690-694.
Drozdek, B.(1998). Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 53, 490-501.
Drozdek, B.; De Zan, D.; Turkovic, S.(1998) Short-term group psychotherapy of ex-concentration camp prisoners from Bosnia-Herzegovina. Acta med. Croatica, 52, 119-125.
Emmerik, M. van & Heuvel, D. van den (1999). Dagbehandeling van getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers. ICODO-Info, 16, 80-88.
Favaro,A.; Maiorani,M.; Colombo,G.; Santonastaso,P. (1999). Traumatic experiences, posttraumatic stress disorder, and dissociative symptoms in a group of refugees from former Yugoslavia J.Nerv.Ment.Dis., 187, 306-308.
Fischman,Y.; Ross,J. (1990). Group treatment of exiled survivors of torture Am.J.Orthopsychiatry, 60, 135-142.
Fox, S.H., Tang, S.S. (2000). The Sierra Leonean refugee experience: traumatic events and psychiatric sequelae. J.Nerv.Ment.Dis., 188, 490-495.
Gersons, B.P.R. & I.V.E.Carlier (1998).Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Haans, T. (1998). Het labyrinth van Ares. Werkbelasting door hulpverlening aan geweldsgetroffenen. Utrecht: Stichting Pharos. Herman, J. (1993). Trauma en herstel. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
Heuvel, W.J. van den (1998). Health status of refugees from former Yugoslavia: descriptive study of refugees in the Netherlands. Croat.Med.J. 39(3): 356-360.
Hidalgo, R.B., Davidson, J.R.. (2000). Selective serotonin reuptake inhibitors in post-traumatic stress disorder. J.Psychopharmacol, 14, 70-76.
Hondius, A.J.K. & Willigen, L.H.M. van (1992). Vluchtelingen en gezondheid. Deel II. Empirisch onderzoek. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Hofstede, G. (1991). Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact.
Kinzie, J.D., Leung, P., Bui, A., Ben, R., Keopraseuth, K.O., Riley, C., Fleck, J., Ades, M. (1998) Group therapy with Southeast Asian refugees..Community Ment.Health.J., 24, 157-166.
Kleijn, W.Chr., Hovens, J.E.J.M., Rodenburg, J.J. & Rijnders, R.J.P. (1998). Psychiatrische symptomen bij vluchtelingen aangemeld bij het psychiatrisch centrum de Vonk. Ned. Tijdschr. Geneesk.142, 1724-1728.
Koning, D. (2000). Transculturele traumabehandeling. Eindscriptie Universiteit van Leiden, sectie klinische en gezondheidspsychologie.
Kozaric-Kovacic, D., Ljubin, T., Grappe, M.(2000).Comorbidity of posttraumatic stress disorder and alcohol dependence in displaced persons.Croat. Med. J. 41,173-178.
Kramer, S. (1999). Het psychologiseren van politieke ervaringen. Over hulpverlening aan vluchtelingen in Nederland. Utrecht: ISOR, Universiteit van Utrecht.
Marsal Roig, Chr., Santini, I. & Groenenberg, M. Groepstherapie. In: Rohlof, J., Groenenberg, M. & Blom, C. (red.), Vluchtelingen in de GGZ (pag. 178-185 Cultuur en ziektebeleving). Utrecht: Stichting Pharos.
Mollica, R.F, McInnes, K., Sarajlic, N., Lavelle, J., Sarajlic, I., Massagli, M.P. (1999). Disability associated with psychiatric comorbidity and health status in Bosnian refugees living in Croatia .JAMA, 282, 433-439.
Nicholson,B.L.; Kay,D.M. (1999) Group treatment of traumatized Cambodian women: a culture-specific approach. Soc.Work, 44, 470-479.
Parson, E.R. (1984). The role of psychodynamic group therapy in the treatment of combat vetererans. In: Schwartz, H.J. (red.), Psychotherapy of the combat veteran. New York: S.P. Medical and Scientific Books (pag. 153-220), 1984.
Peltzer, K. (1999). Trauma and mental health problems of Sudanese refugees in Uganda. Centr.Afr.J.Med., 45:110-114.
Rohlof, J.G.B.M.. (1995). Behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen met psychofarmaca. Tijdschrift voor Psychiatrie, 37, 488-497
Rohlof, J.G.B.M. & Bloemen, E.J.J.M. (1998). Asielzoekers en vluchtelingen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 53, 976-979.
Rohlof, J.G.B.M. & Hovens, J.E.J.M.(1998). Behandeling van ernstig getraumatiseerde vluchtelingen. In: B.P.R.Gersons en I.V.E.Carlier (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen (pag. 70-79). Houten: Bohn Stafleu van Loghum,
Rohlof, J.. Behandelkeuze bij getraumatiseerde vluchtelingen. Phaxx, kwartaalblad gezondheidszorg en vluchtelingen, nr 4/1998.
Rohlof, J., Groenenberg, M. & Blom, C. (red.)(1999). Vluchtelingen in de GGZ. Utrecht: Stichting Pharos.
Rohlof, J., Koning, D. , Hovens, J.(2000). Gemeten meningen van vluchtelingen over een psycho-educatie-video, alsmede therapeutische effecten. Paper op 28e voorjaarscongres, NVvP, Maastricht.
Roodenrijs, T.C., Scherpenzeel, R.P. & de Jong, J.T.V.M. (1998). Traumatische ervaringen en psychopathologie onder Somalische vluchtelingen in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 132-142.
Rozynko, V., Dondershine, H.E. (1991). Trauma focus group therapy for Vietnam veterans with PTSD. Psychotherapy, 1, 1567-1571.
Santini, I. & Marsal Roig, Chr. (1999). De deur van de hoop. Integrale multidimensionale groepstherapie voor vluchtelingen. Utrecht: Stichting Pharos.
Samardzic,R.; Mandic-Gajic,G.; Alacov,T.; Bosic,B (1998). [The role of day care hospitals in psychosocial rehabilitation of patients with psychiatric war injuries] Vojnosanit.Pregl., 55, 385-390
Silove, D. (1999). The psychosocial effects of torture, mass human rights violations, and refugee trauma. J of Nerv and Ment Dis, 187, 200-207.
Steel ,Z., Silove, D., Bird, K., McGorry, P., Mohan, P. (1999).Pathways from war trauma to posttraumatic stress symptoms among Tamil asylum seekers, refugees, and immigrants. J.Trauma Stress, 12, 421-435.
Tankink, M. (2000). Zwijgen: het omgaan met oorlogsherinneringen in Zuidwest-Oeganda. Medische Antropologie, 12, 207-224.
Thulesius, H., Hakansson, A. (1999).Screening for posttraumatic stress disorder symptoms among Bosnian refugees. J.Trauma Stress.12, 167-174.
Vloeberghs, E. & Rohlof, J. (2000). Praten of zwijgen over oorlogsherinneringen. Medische anthropologie, 12, 243-246.
Watson, C.G., Juba, H.P., Manifold, V. Kucala, T., Anderson, P.E.D. (1991). The PTSD interview: ratinale, description, reliability and concurrent validity of a DSM III based technique. J Clin Psychol 2, 179-210.
Weine, S.M., Vojvoda, D., Becker, D.F., McGlashan, T.H., Hodzic, E., Laub, D., Hyman, L., Sawyer, M., Lazrove, S. (1998). PTSD symptoms in Bosnian refugees 1 year after resettlement in the United States. Am.J.Psychiatry, 155, 562-564.
Weine, S.M., Razzano, L., Brkic, N., Ramic, A., Miller, K., Smajkic, A., Bijedic, Z., Boskailo, E., Mermelstein, R., Pavkovic, I (2000).Profiling the trauma related symptoms of Bosnian refugees who have not sought mental health services .J.Nerv.Ment.Dis.188, 416-421.
Willigen, L.H.M. van & Hondius, A.J.K. (1992). Vluchtelingen en gezondheid. Deel I. Theoretische beschouwingen. Lisse: Swets&Zeitlinger. Zwart, M. (2001). Impulscontrole in psychomotorische therapie met getraumatiseerde vluchtelingen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, ter perse.