Studiereis naar Marokko

Van 24 oktober tot en met 3 november 2007 heb ik een studiereis gemaakt met een groep psychologen en onderzoekers van de Universiteit van Amsterdam, waaronder onze oud-stagiares Samrad Ghane en Odile Swagemakers, en een cultureel antropoloog en een seksuoloog/gezinstherapeut. De reis was bedoeld om kennis te maken met de psychiatrie en alternatieve hulpverlening in Marokko, en om te kijken naar mogelijkheden van samenwerking. In de voorbereiding in werkgroepen van onze groep was veel aandacht gegeven aan somatische expressie van klachten, verklaringsmodellen van ziekte, de plaats van traditionele genezers, en de behandeling van jeugdigen en ouderen. Van te voren hebben we de gastheren voorbereid door onze vragen op te sturen. De keus voor Marokko was gemaakt omdat er een grote groep Marokkaanse migranten, van de eerste en tweede generatie 330.000 individuen, in Nederland woont, en het land zich in een overgang naar een meer westerse benadering van ziekten bevindt.

Eerste dag: het bezoek van de marabout

We vlogen aan op Tanger, bij de straat van Gibraltar. Daar kwam de marabout El Haj Jaâfari bij ons in het hotel op bezoek. Hij werd begeleid door twee assistenten. Hij bleek een traditioneel geklede man, die een Zuid-Berbers dialect sprak. Opvallend waren zijn verhalen over de connecties met de islam die hij vertelde, het veertigdagige vasten, de connecties met zowel de Koran, de bijbel als de Tora, en het alomvattende beeld dat hij van de islam schetste. Hij gebruikte allerlei kruiden en onderdelen van beesten, zoals bijvoorbeeld de gal van de adelaar, en ook wortels. Hij behandelt alles, variërend van levensproblemen tot en met kankergezwellen en oogziekten (trachoom). In het laatste geval smeert hij een kruidenmengsel rond het oog. Epilepsie geneest hij door het geven van een pijnprikkel onder de nagel (op mij toegepast). De verhalen die hij vertelde hoor je vaak van alternatieve genezers: -hij heeft honderden, duizenden mensen in behandeling die allemaal beter worden. -De dankbaarheid van patiënten blijkt uit de giften die ze hem schenken ( hij laat de code zien van een bankrekeningnummer van een familie die in Frankrijk woont). -de methoden die gewone artsen gebruiken zijn niet goed omdat ze enkel de symptomen onderdrukken en niet de wortel van de ziekte aanpakken. Het is duidelijk dat hij een volledig ander paradigma gebruikt dan artsen, niet met hen samenwerkt of wil samenwerken, en daarin vrij volhardend en op zich consequent is. Het is ook duidelijk dat hij veelelementen gebruikt uit het volksgeloof en de islam (zoals het reciteren van Koranteksten en het meegeven van Koranteksten). Verder is het duidelijk dat een marabout zoals hij erg gevaarlijk kan zijn voor de volksgezondheid, omdat hij zorgt voor een aanzienlijke patient delay.

Tweede dag: bezoek aan het psychiatrisch ziekenhuis van Tetouan

We werden grandioos onthaald door de staf van het kleine regionale ziekenhuis van Tetouan, door de directeur dr Hasnouni Alaoui Rachid en zijn staf van twee psychiaters en één psycholoog. Ze gaven eerste een rondleiding in het overvolle, maar schone en vrij lege ziekenhuis. De vrouwelijke patiënten zaten in een kleine nieuwe afdeling van 20 bedden (tien waren chronisch), de mannen in te renoveren afdelingen van twee maal twintig bedden. De mannen zaten in een grote ruimte bij elkaar rond een tafel, een stuk of dertig, waar ze naar elkaar keken. Een paar anderen keken in een soort huiskamer naar de televisie. Er lagen er ook een paar op bed. Ik heb niet geteld, maar het waren er volgens mij meer dan veertig. In de mannenafdeling waren het mannelijke verplegers, zeer vriendelijke, en in de vrouwenafdeling vrouwelijke. De patiënten lken niet sterk gedrogeerd, en ik kon geen tekenen van parkinsonisme waarnemen. De haloperidol werd blijkbaar niet te hoog gedoseerd. Verder werd er volgens de oudere psychiater (die in Spanje was opgeleid) voornamelijk largactil gebruikt. Andere middelen zoals olanzapine werden als te duur beschouwd. Het ziekenhuis werkte met een klein budget van de staat: de patiënten konden de behandeling niet betalen. De jongste psychiater, in Marokko opgeleid, meldde dat de voorzieningen in Zuid-Marokko waar hij verplicht vier jaar naar toe was gemoeten, veel slechter waren: er was geen ziekenhuis en één keer moest een patiënt duizend kilometer vervoerd worden naar Agadir voor een opname. In de discussie kwamen een paar elementen telkens terug:

  • Men moet werken met een zeer beperkt budget.
  • Gewone artsen willen niet met psychiaters samenwerken: ze staan laag in de hierarchie.
  • De meeste patiënten gaan eerst naar een marabout, dan naar een gewone arts, en pas in allerlaatste instantie naar de psychiater. Veel depressies worden door gewone artsen met veel medicatie behandeld. Gewone artsen geven geen psychotrope medicatie, behalve dan veel benzo’s.
  • Er is bewust geen contact met marabouts, omdat dat de laatste teveel status zou geven.

Overigens gaf hij wel een mooi voorbeeld van hoe een marabout ook gunstig kan werken, door bijvoorbeeld een vrouw meer macht te geven door te verklaren dat men haar djinn moet gehoorzamen. Verder kwamen nog andere zaken aan de orde: het taboe op seksualiteit, de problemen met drugsverslaafden, en de positie van Marokkanen in Europa (Malika, de studente psychologie van onze groep die zelf van Marokkaanse afkomst is gaf kritiek op de te strenge opvoeding van meisjes in Marokkaans-Nederlandse gezinnen). Dr Rachid vond dat respect voor ieders geloof en normen en waarden de oplossing zou moeten zijn voor de interetnische conflicten in Europa: de islam heeft volgens hem moeilijke kanten, maar ook positieve, zoals respect voor ouderen, voor zoeken et cetera. In de discussie in de avond tussen groepsleden kwam wat verschil van inzicht naar voren over de positie van de marabouts. Cor Hoffer, de anthropoloog, die overigens erkende dat hij niet geloofde in hun genezende kracht, zag een bepaalde traditionele lijn in hen, en mogelijk daardoor ook kracht. Sommige anderen wezen op de delay in een daadwerkelijke behandeling (vergelijk het Jomanda-effect bij kanker).

Een vervuilde marabout

De derde dag zijn we na een wat toeristisch bezoek aan de tombe van Mulay Idriss en aan de ruines van Volubilis in de avond in een zeer arm dorpje naar een tamelijk primitieve genezer gegaan. Bij later onderzoek bleek het om het dorpje Beni Rachid te gaan, waar de graftombe is van Sidi Ali ben Hamdush. De genezer maakt een wat vervuilde en verwarde indruk, met een vervuilde haardos. Hij vertelde vooral verhalen over levensproblemen., die hij behandelde. Bijvoorbeeld een vrouw die niet van haar man houdt maar van een ander is bezeten en hij kan haar genezen. Hoe hij dat doet werd niet geheel duidelijk maar op een gegeven moment sloeg hij zes drinkglazen tegen elkaar en bekeek het bloedspoor dat uit zijn hand kwam. De man leek schizofreen en raakte steeds verwarder. Hij liet ook zijn eigen medicijnen zien die hij te pas en te onpas gebruikte. Het gesprek liep wat abrupt af, omdat we besloten weg te gaan omdat we genoeg gehoord hebben. De discussie achteraf was eigenlijk veel interessanter. Cor vond dat we eigenlijk langer hadden moeten blijven omdat hij op dat moment begon te praten over de psychosomatiek. Hamza, onze Marokkaanse begeleider en tolk, vond het bezoek een flop. De meeste anderen vonden het bezoek wel interessant, hoewel Hans stelde dat het eigenlijk meer zei over de samenleving, waarin zo’n gestoorde man een positie als genezer kon bezetten dan over de man zelf. Volgens Hamza gebruikte de man ook geen islamitische teksten en was dus in feite anti-islamitisch. De agent die ons begeleidde vond het heel erg dom van de dorpelingen en anderen dat ze in hem geloofden. In de discussie speelde ook nog de normen en waarden een rol die hulpverleners hanteren. Cor kon als antropoloog een meer gedistantieerde positie innemen, die hij volgens hemzelf ook moest innemen bij zijn onderzoek naar genezers in Nederland. Dat was blijkbaar voor de clinici moeilijker.

Een strijker en een psycho-analyticus

Op de vierde dag, zondag 28 oktober, hebben we eerst een bezoek aan Fez gebracht, de oude koningsstad op de overgang van het Rifgebergte en de Atlas. De stad bleek een oosters sprookje: een wirwar van smalle steegjes met kooplui, een mausoleum van Mulay Idriss, een tapijtzaak, een oude synagoge. Na het toeristische gedeelte gingen we kijken bij de bronnen van Sidi Harazem, om te zoeken naar alternatieve genezers. We nuttigden wat heilig water, een sterk ijzerhoudende drank, die ons innerlijk niet zoveel rust gaf, maar wel in combinatie met de rustgevende omgeving voor wat stressverlichting zorgde. Vervolgens zijn we op zoek gegaan naar genezers. We kwamen een soort strijker tegen, die op een bankje een wachtkamer van voornamelijk vrouwen en één oudere man. De strijker meldde dat hij gespecialiseerd was in gewrichtsklachten, en in sommige interne ziekten zoals diabetes. De mannelijke patiënt, die naar een transistorradiootje zat te luisteren, vertelde ons veel baat te hebben bij de behandeling. Bovendien vroeg de strijker maar twee dollar terwijl een arts wel 20 dollar zou vragen. We zagen de behandeling: een afstrijken met als afsluiting een gebruik van een heilige ketting en het uitspeken van heilige teksten. Hij combineerde dus strijken en magnetisme met gebedsgenezing. De man was gekleed in Berberkleding en zag er daarmee heel kleurig uit. In de avond hadden we een afspraak met dr. Abdelhai Ben Ghazi, één van de dertig psychoanalytici in Marokko. Hij ontving ons in het bedrijf van zijn vrouw, een zeer luxe hotel, de Riyad Sherezade. Hij had onze vragen niet gelezen maar was wel bereid wat over zijn praktijk te vertellen. Wat we begrepen is dat hij een particuliere praktijk heeft met consulten die de cliënten zelf moeten betalen, en hij behandelingen in het Frans en Arabisch geeft. Hij heeft veertien jaar in Frankrijk gewerkt en daar ook zijn opleiding gevolgd. Hij geeft om het jaar seminars in Fez, voor analytici uit de gehele wereld. Hij is van de Lacaniaaanse school, een school waarvan in Nederland enkel Jos de Kroon, psychiater in Eindhoven, aanhanger is. Hij leek een therapeut van de hogere klasse. Het belangrijkst wat hij te melden had was dat hij de culturele uitingen van zijn patiënten zoals bezetenheid en beïnvloeding door demonen duidt in een psychoanalytische zin: hij zoekt de diepere lagen op, en pelt alles uit tot alles helemaal ontbloot is. Zijn sterke punt is het goed luisteren. Hij behandelt natuurlijk wel gemotiveerde mensen. De betaling is voor hem een onderdeel van de behandeling. Tot onze grote verrassing nodigde hij ons uit voor een compleet menu in zijn Riyad.

Een universitair ziekenhuis

De volgende dag vertrokken we weer uit Fez en reden we naar Salé om daar het universitair ziekenhuis te bezoeken. We ontmoetten er prof. Jallal Toufiq, de directeur van het ziekenhuis en de hoofd van de vakgroep psychiatrie van de universiteit van Rabat. Hij bleek een zeer Amerikaans opgeleide onderzoeker te zijn, die zijn vakgroep en ziekenhuis goed onder controle leek te hebben. Hij heeft veel epidemiologisch onderzoek verricht en het was goed om met hem daarover te praten, onder andere over de cijfers van Selten. Hij legde een connectie tussen het gebruik van cannabis en schizofrenie, en ook met de afkomst uit de Rif. Hij vertelde ook dat de marabouts een aparte economie zijn in Marokko, en weidde ook uit over de toename van de islam in Marokko. Hij presenteerde ook cijfers over de psychiatrische zorg in Marokko. Er zijn 13 psychiatrische ziekenhuizen, en 4 academische ziekenhuizen, waarin ook psychiaters opgeleid worden. Zijn ziekenhuis in Salé is een opleidingsziekenhuis; er zijn 220 bedden, verdeeld over 2 afdelingen (mannen en vrouwen) van 8 units. Er worden enkel volwassenen behandeld, maar in 2008 komt er een afdeling kinderpsychiatrie bij. Er zijn 3000 inpatients en 25.000 outpatients per jaar. Er zijn 21 psychiaters, 112 verpleegkundigen, 2 psychologen (die zich met psychometrie en psychotherapie bezig houden) en slechts één overwerkte maatschappelijk werker. Het ziekenhuis is in 1963 opgericht als teaching hospital en was daarmee het eerste van het land. De andere teaching hospitals zijn in Casablanca, Fes, en Marrakesh. Ze hebben ook contact met het Trimbos-instituut, en met diverse Amerikaanse instituten. Er lopen wel wat outcome studies, maar de kwestie van de vragenlijsten bleef wat vaag. Er wordt wel getracht iets op te zetten voor de drugsmisbruikers: binnenkort zal er een methadonvervangingsprogramma: de methadon wordt door een Marokkaans bedrijf gemaakt. Wat betreft de marabouts merkte hij op dat er ook een zakelijke kant zit aan de marabouts. Eén marabout geeft soms 40 families te eten in een arm dorp, en een burgemeester zal dat niet snel verbieden. Er is volgens hem de laatste 10 jaar wel een opbloeien van de religie,die zich uit naast de manier van zich kleden zich ook uit in ziekte verklaringen. Hij heeft daar soms moeilijk een antwoord op. Als ze terugvallen zonder behandeling zeggen ze dat God hen wel zal beschermen. Als ze een slechte relatie hebben zeggen patiënten soms dat de duivel in hen schuilt. Wat betreft somatisatie: Toufiq meldt dat somatisatie niet meer blijkt voor te komen dan in westerse landen. Verder merkte hij nog op dat als de samenleving meer sophisticated is, de coping meer individueel wordt. Als de samenleving minder sophisticated is komt somatisatie meer voor.

Het Nederlands-Marokkaans instituut (NIMAR)

In de middag werden we hartelijk ontvangen op het Nederlands-Marokkaanse instituut, het NIMAR, te Rabat, door de vriendelijke directeur Paolo de Mas. We kwamen er ook Kees Beekman tegen de schrijver van het bekende boek Marokko voor beginners: uitgeverij Veen, ISBN 978 90 20402032. Paolo de Mas gaf een historische en geografische lezing over Marokko, die voor een gedeelte ook te vinden is in het boek: Geschiedenis van Marokko, van Obdeijn, de Mas en Hermans, uitgegeven bij Bulaaq, ISBN 905460 0829. Hij meldde dat de Rif, waar 75 % van de Nederlandse Marokkanen vandaan komen, in Marokko zelf wordt beschouwd als een achtergebleven gebied met een zeer achterdochtige bevolking. In 1930 waren alle huizen nog voorzien van een gevechtskoepel, zodat de grootfamilie zich kon verdedigen tegen de buren. Verder was naar zijn idee de typische Nederlandse Marokkaan ook erg geaccultureerd aan Nederlanders, met zijn brutaliteit en botheid, en zijn minachting voor autoriteit, die ze soms in conflict brengt met de Marokkaanse politie. Er zijn in Marokko 200.000 hoog opgeleiden zonder werk: dat is een tijdbom. Men spreekt over een huwelijk met Europa: een ticket voor Europa staat nog steeds op de eerste plaats van de wensenlijst van jonge afgestudeerden. Families doen veel moeite een huwelijkspartner van een migrantenfamilie te vinden. Als die niet geleverd wordt, kunnen er problemen in de uitgebreide familie ontstaan. Van de Marokkaanse huwelijkspartners zijn de mannen hoog opgeleid, en de vrouwen vaak juist laag: deze groepen liggen laag op de huwelijksmarkt. Hulpzoekgedrag is volgens hem sterk cultureel bepaald, bijvoorbeeld vertaald in een idee over demonen. In de medische wereld zijn er ook een paar eigenaardigheden: er worden veel medicijnen gebruikt, die overal vrij verkrijgbaar zijn. Medische behandelingen moeten met pillen uitgevoerd worden. Er is veel behoefte aan autoriteit: een kwakzalver hoeft het niet te vragen: hij weet het. Men somatiseert en dramatiseert om behandeling te krijgen. Er vindt in Marokko ook medisch toerisme plaats, in klinieken voor esthetische chirurgie bijvoorbeeld. De privé-klinieken zijn er voor 5 % van de bevolking, en voor de migranten. Er is in de zorg weinig aandacht voor preventie. Er bestaat een zeer laag budget voor de gezondheidszorg, ook in relatieve zin. Momenteel is er een vrouwelijke minister van volksgezondheid die er wel meer aan gaat trekken. De psychiatrie wordt geheel bekostigd door de staat, maar soms schuiven gemeente of provincie ook nog wel wat geld toe, zeker als er overlast dreigt. Er is wat bemoeienis van NGO’s en van islamitische organisaties.

Zijn mening is dat de jaren vijftig beter waren geweest voor de integratie, omdat de Nederlandse samenleving toen minder afwijkend was van de Marokkaanse. Een tweede psychoanalyticus In de avond troffen we de psychiater en psychoanalyticus prof. Jalil Bennani. Hij heeft boeken geschreven over de migrant, die ook in het Nederlands zijn vertaald. Hij gelooft niet in cultuur, zegt dat er meer naar sociale klasse gekeken moet worden. Vervolgens vertelde hij toch wel veel over cultuur. Zo vindt er veel huiselijk geweld plaats: maar niet alleen Riffijnen slaan hun vrouw. De vrouw is stil als de man praat. Als er een vrouw komt klagen over haar relatie, maar niet wil dat haar man erbij komt, moet je dat accepteren. Het is dan beter haar eerst sterker te maken. Zijn neiging is met de wensen van de patiënt mee te gaan. Wat betreft onderwijs: zelfs in de armste families zie je dat de ouders willen dat de kinderen studeren. Een geslaagde migrant heeft twee culturen. Identiteiten zijn meervoudig. Aldus Bennani.

Een handoplegger

Woensdag 31 oktober zijn we in de ochtend naar weer een andere genezer gereden: Sharif El Mekki El Tourabi. We kwamen in de buitenwijk van een klein stadje bij Rabat, Shirat geheten, op een ruime parkeerplaats aan. Er stoneden een paar honderd mensen dicht opeen gepakt te wachten. Wij werden als buitenlanders naar voren geledi, en kregen een hand van enkele mensen, van wie de laatste even later El Mekki bleek te zijn. Opvallend aan hem was dat hij zo onopvallend is: hij kan doorgaan voor een lage ambtenaar of een boekhouder. Volgens onze bemiddelaar is hij vroeger ook ambtenaar en boer geweest, en kan hij lezen. Mekki geneest mensen door aanraking en doet dat aan de lopende band: hij neemt nog geen halve minuut per patiënt. Sommigen ontbloten hun buik daarvoor waar soms grote littekens op te zien zijn van operaties. Meki stuurde een paar patiënten naar ons door die hun verhaal vertelden van genezing. Op de overdekte plek waar hij zijn aanrakingen uitvoerde hing een walm van menselijke geuren. We werden voor een wat uitgebreider gesprek bij hem in de boerderij ontvangen: een ruime ontvangstkamer, een soort lounge. Het genezen levert hem geen windeieren op, hoewel hij zegt enkel met een klomp suiker betaald te willen worden: maar 8000 suikerklompen per dag is ook veel! Mekki vertelde al vroeg van zijn magnetische gaven te hebben gehoord. Hij voelde als kind al kracht. Toen hij als jongeling in Parijs zat werd hij ziek. De dokters konden niets vinden. Een astroloog deelde hem mee dat hij bijzondere gaven had. Dat werd bevestigd door een andere helderziende, een jood in Caïro. Hij was eerst bang voor deze kracht, en is pas twee jaar geleden gaan genezen, toen hij 55 jaar was. Nu moet hij leven met de wetenschap dat hij veel mensen eerder had kunnen genezen. Hij heeft kracht in beide handen, de linkerhand staat voor een gift, de rechterhand voor kracht. Hij voelt wat uit zijn lijf stromen als hij iemand aanraakt; de anderen voelen dat erin stromen (overigens voelden wij niets toen we hem een hand gaven bij aankomst, en vertrek). Hij werkt zes dagen per week, op de zondag werkt hij niet en rijdt dan maar wat rond. Als hij niet zou genezen zou hij ziek worden. Hij is pas in Mekka geweest en was daar bang dat de Kaabaa hem zijn kracht zou ontnemen: maar dat gebeurde niet. Hij weet nu dat God het met hem eens is. Hij gebruikt niet de Koran en leest ook geen Koranteksten voor. Zijn gave is niet overerfbaar. Hij heeft vier vrouwen en een aantal kinderen maar die hebben zijn gave niet. Zijn broer heeft het ook niet. Hij strijkt de mensen maar raadt hen ook aan naar hun eigen arts te blijven gaan. Mekki kwam over als een wat verlegen zelfs wat contactgestoorde man.

Contacten met de universiteit van Rabat

Op woensdagmiddag waren we uitgenodigd op de faculteit van de medische wetenschappen van de universiteit van Rabat, waar we professor Toufiq weer tegenkwamen. De middag werd ingeleid door de decaan van de medische faculteit, mevrouw Hazjaji Al Hassouni. Er waren behalve haar en Toufiq nog zes andere hoogleraren aanwezig waaronder de vice-decaan van de medische faculteit, de heer Vidane. De anderen waren Mw. Fatima el Omari, expert in drugsmisbruik, prof. Fatima-Zohra Sekkat, expert in angststoornissen, prof. Hassan Kisra, expert in jeugd- en adolescentiepsychiatrie en vice-secretaris van de Marokkaanse psychiatrische vereniging , en prof. Abderrazak Ouanas, expert in acute psychiatrie. Toufiq stelde ons voor, op een zeer vriendelijke manier. Annemarie Kolk, de associate professor van de Universiteit van Amsterdam, sprak onze dankbaarheid voor de ontvangst uit. Ze gaf informatie over de faculteit psychologie in Amsterdam, een onderzoeksschool met zes afdelingen, en elk jaar 500 nieuwe studenten. Voor buitenlandse studenten is er een Engelstalige research master beschikbaar. Ze vraagt ook aandacht voor van oorsprong Marokkaanse studenten die hier een research master willen doen, maar geen Frans of Arabisch spreken. Studenten hier hebben te weinig beheersing van het Engels, maar in de toekomst, aan het eind van het jaar 2008, wordt Engels verplicht voor medische studenten. De afgelopen drie jaar is er hier een verbetering geweest van de research master. Het idee van de decaan is dat het taalprobleem makkelijk te overwinnen is, gezien de solidariteit van de staf met de van oorsprong Marokkaanse studenten. In de komende jaren moet er een psychologisch laboratorium komen en onderzoeksscholen. Toufiq wil graag psychometrische vragenlijsten met elkaar vergelijken, omdat er zowel hier als in Nederland dezelfde vragenlijsten worden gebruikt. Er is ook interesse voor arbeids- en organisatiepsychologie. Prof. Dachmi, de hoogleraar klinische psychologie van de universiteit van Rabat, vertelde over de situatie in de faculteit psychologie. Hier in Marokko is er in de psychologie een Bachelor in Arabisch en Frans, de Master in het Frans. Bij psychologen is het Frans en het Engels verplicht in de research master, waar slechts 15 studenten per jaar aangenomen worden. Er zijn 500 nieuwe studenten psychologie per jaar, waarvan er ¾ de bachelor krijgen, en er slechts weinig de Master doen. Er wordt een poging gedaan om een officiële samenwerkingsovereenkomst te krijgen met de faculteiten van Rabat en Amsterdam.

Paolo de Mas van het NIMAR (zie boven) vertelde over de haarlemmerolie die zijn Nederlands- Marokkaanse instituut kan geven bij de samenwerking. Hij gebruikt het Franse woord postillon d’amour. De psychologische school zoekt mogelijkheden op het gebied van onderwijs, onderzoek en reflectie. Dat zou bijvoorbeeld op het gebied van de somatisatie gebeuren. Annemarie Kolk vraagt aandacht voor de vragenlijsten, die in Nederland bestaan voor de Turkse en Marokkaanse Nederlanders. Vragenlijsten zouden in Marokko ook gevalideerd, en terugvertaald kunnen worden. Er moeten ook variantie-analyses worden gedaan om te bekijken of de vragen hetzelfde betekenen voor de verschillende gemeenschappen. Er moet interne en externe validatie worden gedaan. Er zijn verschillen tussen de Marokkaanse gemeenschappen in Nederland en hier in Marokko. De instrumenten hier registreren vooral de quality of life, en de ernst van de symptomen. Uitgesproken is dat er in Nederland ook behoefte is aan psychiaters van Marokkaanse afkomst, maar dat er wel wetten zijn in de Europese unie die dat belemmeren. Volgens prof. Vidane, de vice-decaan, is dat probleem vrij makkelijk te overwinnen. Men is echter niet enthousiast over het laten vertrekken van Marokkaanse psychiaters omdat er hier te weinig psychiaters zijn. Wel is er veel behoefte aan uitwisseling op persoonlijk gebied, bijvoorbeeld het laten deelnemen van een Marokkaanse psychiater aan een Nederlandse wetenschappelijke bijeenkomst, en vice versa. Er moet één topic gekozen worden. Besloten is in eerste instantie samenwerking te zoeken op het gebied van de validatie van vragenlijsten, en ook een uitwisseling van stagiaires op te zetten.

De oudervereniging

Op donderdag 1 november 2007 zijn we naar Casablanca gereden. In de middag hebben we een gesprek gehad met de oudervereniging van psychiatrische patiënten. Dit gesprek vond met een subgroep van de Nederlanders plaats. Er waren aanwezig de secretaris, de voorzitter en penningmeester van de vereniging, Association Amali (mijn hoop) geheten, mw. Oum Keltoum El Khlifi, mw. Naima Slamti en mw. Latifa Tihami. Ze doen ook therapie in het Ibn Rochd ziekenhuis, en ze hebben ook een conferentie gehouden, met 250 gasten. Een belangrijk doel is het doorbreken van taboes in de psychiatrie. Ze zoeken nog naar mogelijkheden om een dagcentrum voor psychiatrische patiënten op te richten. Het doel van de vereniging is de patiënten uit hun isolement te halen en de pijn van de familieleden te verzachten. Dat doen ze ook door aan het grote publiek te alten weten dat psychische zieketen ook gewone ziekten zijn. Er zijn in Marokko 300.000 patiënten met schizofrenie. De families worden ondersteund, en geprobeerd wordt om de behandeling ook financieel te ondersteunen. Het tweede punt is te trachten om de patiënten die chronisch ziek zijn ook in behandeling te laten blijven. Mensen schamen zich over hun ziekten te praten. Ze bezoeken op regelmatige basis ook de psychiaters. Ze zijn in februari 2007 pas begonnen. Ze zijn ook actief in Titmali en in Berreshid. Ze hebben geen lokaal, en werken enkel per e-mail. Ze hebben de oprichting van de vereniging sterk in de pers neergezet. Ze zijn zelf getroffen door de ziekte in hun familie: ze hebben alledrie een schizofrene zoon. Ze hebben veel behoefte aan onderlinge steun. Er zijn immers slechts 300 psychiaters in Marokko, en die hebben slechts 5 minuten per patiënt beschikbaar, en geen tijd voor de familie. Er zijn veel tekorten: aan voorzieningen, aan artsen, aan medicijnen. Door gebrek aan kennis gaan de patiënten naar marabouts. Ze vechten daar tegen. Er is een groot centrum in Marrakesh waar de patiënten nog aan ketenen zitten. Ze hopen dat ook de families daar bereikt kunnen worden. Wat zijn de reacties in de pers? De boodschap is goed overgekomen, de kranten hebben tot drie dagen geleden over de activiteiten van de vereniging gesproken. De overheid is in actie gekomen om te proberen meer verenigingen op te richten. 27 maart is er ook een dag over de behandeling van depressies georganiseerd. Op 10 oktober zijn er 250 personen op de conferentie gekomen. Ze was ook gesponsord door de industrie. Prof. Driss Moussaoui van de universiteit van Casablanca heeft ook daar gesproken. Hij heeft uitgelegd hoe het leven van een schizofreen is. Mogelijkheden van behandeling zijn: medicatie, hospitalisatie, een warme houding van de familie, en psychoeducatie. Er waren verpleegsters, artsen, psychiaters, en veel familieleden aanwezig. Er waren vertegenwoordigers van de industrie en de WHO aanwezig. Het ontroert hen erg te bedenken dat de zieke kinderen slechter zullen draaien als zij er niet meer zijn. De samenleving kijkt erg slecht tegen de schizofrene patiënt aan: ze zien hen als bezeten, hoewel de medische visie ook wel aan het opkomen is. De families begrijpen eerst niet wat hen overkomt. Er is wel steun van de directe gezinsleden, maar de verdere familie stelt de moeder en het primaire gezin verantwoordelijk. Degenen die in het bestuur zitten weten alles van de dopaminehuishouding, maar anderen zien het slechte oog als de oorzaak. Ook de algemeen artsen hebben soms een neiging om net als de families de ziekte ontkennen of weg te poetsen. Toen ze zelf nog er geen ervaring mee hadden wisten ze er niets van. De secretaris en de voorzitter zijn zelf ook naar een marabout gegaan, die hen veel geld hebben afgetroggeld en geen resultaat hebben opgeleverd. Ze zijn ook naar een psychiater gegaan. Na twee of drie jaar zijn ze erachtergekomen dat de medicatie hen pas stabiliseert. Ze zijn erg negatief over marabouts. In Casablanca zijn er slechts 200 bedden. Dus in een crisis is er slechts weinig plaats. Mogelijk kan een marabout soms iemand beter worden. Wat betreft de rol van het geloof: de secretaris vertelt over haar zoon die in de godsdienst gevlucht is, en eigenlijk niet te bereiken is, de hele dag de Koran leest, om in het paradijs te komen. Wat betreft de psychiaters: die sluiten niet aan bij de religieuze ideeën van de patiënt. Geld van de moskeeën komen er niet. Ze willen graag samenwerking met de Nederlandse verenigingen. Hans legt uit dat Marokkaanse patiënten in Nederland soms slecht bereikt worden door patiëntenverenigingen. De dames van Amali willen graag vragen kunnen stellen aan psychiaters in Nederland. Wat betreft de ouder wordende schizofrene patiënt; die zijn op de straat aangewezen, en in enkele gevallen slechts op goedwillende broers en zusters. Soms zijn er kinderen die voor hun schizofrene vader of moeder zorgen, die ook lid zijn van de vereniging. Er zijn nu al zestig leden in de vereniging, meestal de moeders. In de eerste vergaderingen durfde niemand te praten, maar nu gelukkig wel. In de vergaderingen is een psychiater aanwezig, die voorlichting geven over zeer diverse onderwerpen. De cursus is bedoeld om de vrijwilligers op te leiden. www.associationamali.com is hun website, en *protected email* hun gezamenlijke e-mail-adres. Overigens is er niet over de patiëntenvereniging Al Oumnia gesproken. Die vereniging is wat in ongerede geraakt.

Universiteit van Casablanca: grand old man

Op de laatste dag, vrijdag 2 november 2007, zijn we begonnen met een twee uur durend gesprek met prof. Driss Moussaoui, van de universiteit van Casablanca, en het ziekenhuis dat naar Ibn Rochd is genoemd (Averroes, een beroemd Arabisch geneesheer). Hij is een heel toegankelijke man die inging op al onze vragen, en er een open discussie over hield. Hij is de huidige voorzitter van de World Association of Social Psychiatry, die in 2010 een nieuw congres in Marrakesh gaat houden. De onderwerpen waarover gesproken is waren: -alternatieve of traditionele genezers, waar 75 % van de psychiatrische patiënten hier gebruik van maakt. Er zijn veel verschillen: artsen zijn opgeleid, hebben een standaard, hebben ethische regels, hebben een klachtenprocedure. Genezers hebben niets van dit alles. Daarbij komt dat ze vaak duurder zijn en patiënten soms mishandelen, zoals in Buja Omar bij Marrakesh, waar patiënten in het traditionele centrum geketend worden. Moussaoui meldde dat de overheid er nu een psychiatrische kliniek gaat bouwen. Vanaf dit jaar worden er ook meer artsen in Marokko opgeleid, 3300 per jaar. -de sociale psychiatrie: de waarde van familiegroepen. Hij adviseerde de voorzitters van die groepen, die in Marrakesh, Casablanca, en Rabat eens naar Nederland uit te nodigen, voor wederzijdse kennisuitwisseling. We beloofden dat met de Stichting Pandora (Froukje Bos) te bepreken.

  • verslaving: misbruik van cannabis: hier is hij nogal fel tegen, gezien de vermindering van de alertheid, en de verkeersongevallen daardoor, het verminderde leren, en de grotere kans op psychosen bij kwetsbare mensen, en de slechte invloed op het verloop van schizofrenie.
  • de invloed van de farmaceutische industrie. Die is volgens Moussaoui niet hoog, maar het is wel goed er regels voor te hebben.
  • de invloed van religie. Er werken geen imans in de ziekenhuizen omdat godsdienst een privé-aangelegenheid is. Er is veel aandacht voor de Ramadan: in de Ramadan komen meer acute crisissen voor, en ook meer SOA’s. Er is ook meer cannabismisbruik.
  • gender onderwerpen. Hij stelde dat vrouwelijke migranten zich sneller aanpassen dan mannelijke.
  • seksuologie: 50 % van de mannen in Casablanca heeft een probleem ermee, in de zin van een functiestoornis. Hij praatte overigens niet over vaginisme of dyspareunie. Er is een officiële postdoctorale opleiding tot seksuoloog in Marokko.
  • psychometrische tests: er is in Marokko enkel de MINI beschikbaar. Er is geen geld voor een testpsycholoog. Er is veel belangstelling voor stagiaires: die hoeven slechts Engels te praten.

Particulier initiatief

In de middag zijn we naar de universiteit gegaan om te praten met mw. Prof. Najia Elboudai, die geoloog is. Ze is hoofd van de synthese-groep waarin dromen van jongeren worden uitgewerkt. De groep heet Synergie Civique (www.mernissi.net). Ze houden een soort tochten, waarin ze stedelingen in contact brengen met mensen van het platteland. Het gaat om een ontwikkelingsproject voor jongeren, waarin aandacht wordt gegeven aan de herwaardering van traditionele ambachten en beroepen zoals pottenbakken en weven. Veel intellectuelen hebben aangegeven in dit project meer naar jongeren te willen luisteren. Ze worden ondersteund door het Istituto Italiano di Cultura de Rabat. Ze heeft een kwalitatief onderzoek gedaan bij honderd studenten over hun toekomstdromen: dat moet ze nog uitwerken. Over de precieze inhoud van haar project werd helaas niet alles duidelijk.

Conclusies

Conclusies van de reis zijn er velen:
  • Men moet in Marokko, in andere ontwikkelingslanden, en ook in Nederland kunnen accepteren dat er alternatieve genezers zijn, maar wel de eigen wetenschappelijk getoetste behandelmethoden blijven toepassen en propageren.
  • Patiënten hebben verklaringsmodellen die vaak sterk afwijken van de modellen die de arts hanteert.
  • Traditioneel genezers hebben veel voordelen: ze sluiten aan bij de beleving van de traditionele patiënt . Ze hebben ook nadelen: er wordt slechte diagnostiek verricht, de behandelingen zijn niet bewezen effectief, ze houden patiënten van effectieve behandeling af, en ze staan soms vijandig tegenover de reguliere geneeskunst, en ook tegenover elkaar.
  • Men richt zich in Marokko vooral op psychiatrische behandeling, en dan vooral op psychofarmaca. Cognitieve gedragstherapie wordt ook wel toegepast. De psychoanalyse is er voor de rijken.
  • Marokko is een land, waar de psychiatrie langzaam in opbouw is, en we zouden dat vanuit Nederland meer moeten ondersteunen. Immers, we hebben hier ook 330.000 migranten die uit het land afkomstig zijn. In Marokko zijn nu ruim 300 psychiaters, vier opleidingsziekenhuizen, en een klein aantal klinische psychologen. De buitenlandse contacten zijn voornamelijk met Frankrijk.
  • Patiëntenverenigingen en ouderverenigingen zijn in Marokko in opkomst. Ze zouden een brug kunnen slaan naar onze patiënten en hun families van Marokkaanse afkomst. Ook zouden ze model kunnen staan voor andere allochtone patiëntenverenigingen. De samenwerking op universitair niveau zal zeker uitgebouwd worden, via de uitwisseling van stagiaires, en het samen opzetten van wetenschappelijk onderzoek. Ook zijn er contacten gelegd op het niveau van de wetenschappelijke verenigingen, tussen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Marokkaanse Vereniging voor Psychiatrie: afgesproken is op elkaars congressen elkaar te ontmoeten. Het Nederlands Instituut voor Psychologen wil mee gaan helpen met de oprichting van een Marokkaanse Vereniging voor Psychologen. Tenslotte zijn enige Marokkaanse psychiaters uitgenodigd een bezoek te brengen aan onze instituten, waaronder Centrum ’45. Wordt dus vervolgd!

Hans Rohlof

November 2007